Инфаркт миокарда как цена за упущенные возможности
В Российской Федерации (РФ) ССЗ остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2018 года, почти половина всех смертей в стране (46,8%; у мужчин — 44,0%, у женщин — 49,5%) произошла по причине ССЗ, это более 850 тыс. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями. Развитие ССЗ тесно связано с факторами окружающей среды (включая климат и урбанизацию) с особенностями образа жизни и факторами риска (ФР), которые способны ускорять развитие и прогрессирование атеросклероза – основной причины преждевременной смертности населения.
Клиническая практика свидетельствует, что даже при ранней диагностике и своевременно назначенном лечении пациенты зачастую не следуют лекарственной терапии, не соблюдают рекомендации по коррекции факторов риска и возвращаются к врачам только тогда, когда сердечно-сосудистые катастрофы уже случились, а список диагнозов существенно расширился.
Общей проблемой таких пациентов является тот факт, что они довольно редко обращаются за медицинской помощью. Небольшое повышение артериального давления, в пределах 140 – 150 мм рт ст, которое может сопровождаться субъективными симптомами головных болей, легким головокружением, мельканием «мошек» перед глазами и т.п., в 40% случаев протекает бессимптомно. Нарушения липидного (холестерин) и углеводного (глюкоза) обмена длительное время клинически себя не проявляют. Курение сигарет многими рассматривается как вредная привычка, и пациент, как правило, не ориентирован в потенциальных рисках, которые он приобретает, особенно в ситуации, когда имеет место сочетание нескольких ФР. Иными словами, факторы риска «не болят».
О том, к чему может привести нездоровый образ жизни и низкая приверженность рекомендациям врача, рассказал Александр Филиппов, д.м.н, врач-кардиолог, профессор кафедры госпитальной терапии СПбГУ, член правления и зам. председателя Санкт-Петербургского отделения Национального общества по изучению атеросклероза.
Характерным примером является случай одного из курящих пациентов среднего возраста с невысокой артериальной гипертензией. Первоначально общее состояние пациента не внушало серьезных опасений, рассказывает Александр Филиппов. Однако в ходе обследования, помимо артериальной гипертонии, были выявлены дополнительные факторы риска: умеренное повышение уровня глюкозы натощак (6,2-6,4 ммоль/л), нарушения липидного обмена (повышение уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов) и абдоминальное ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2).
Пациент был подвергнут углубленному кардиологическому обследованию, по результатам которого у него были выявлены асимптомные атеросклеротические изменения крупных сосудов – сонных артерий и сосудов сердца, которые не должны встречаться в этом возрасте. В научной литературе такое сочетание факторов риска носит название «метаболический синдром» или «смертельный квартет», классическое его описание было представлено в 1989 г D.Kaplan.
Следует особо отметить, что в среднем возрасте, главным образом у мужчин, дебют сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, манифестирует острыми ситуациями – инфарктом или инсультом. Эта особенность обусловлена тем, что по достижении 40-55 лет пациент еще не имеет тяжелых атеросклеротических поражений, характеризующихся значимым стенозом одной или нескольких артерий, приводящих к существенному снижению качества жизни. Основной причиной сердечно-сосудистых катастроф в этом возрасте является повышенная ранимость «молодой» атеросклеротической бляшки с развитием атеротромбоза. Таким образом, по достижении 44-летнего возраста отмеченный пациент уже имел как определенный набор ФР (курение, гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия), так и потенциальную мишень для их реализации (субклинический атеросклероз сосудов шеи и сердца). Все это позволяло отнести его к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В определенном смысле данную ситуацию можно описать фразой из известного произведения М.Булгакова. «Человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».
Распространенность сосудистых ФР в РФ остается достаточно высокой. Частота выявления гиперхолестеринемии среди мужчин и женщин от 35 до 74 лет составляет почти 60%, гипертриглицеридемии – 32%, артериальной гипертензии – 42- 49%. Около 20% взрослого населения имеет предиабет (уровень глюкозы натощак от 6.0 до 6.9 ммоль/л). Ключевой стратегией профилактики сердечно-сосудистых катастроф в данной ситуации является контроль отмеченных модифицируемых ФР. Достижение целевого уровня АД, липидов, глюкозы и веса, коррекция поведенческих расстройств (статус курения) в состоянии снизить пожизненный риск инфаркта, инсульта и внезапной сердечно-сосудистой смерти на 50%. В нашем случае пациенту были даны рекомендации по изменению образа жизни, базисной терапии и последующему мониторингу эффективности лечения, которые не были выполнены в полном объеме. Он на год исчезает из поля зрения и появляется в 2021 г. с перенесенным инфарктом миокарда.
«Таким образом, возможности для лечения заболевания на ранней стадии были упущены», — констатирует Александр Филлипов. Только опасное для жизни коронарное событие побудило пациента стать приверженным назначенной медикаментозной терапии и рекомендациям по снижению лишнего веса и избавлению от вредных привычек».
Описанный случай не уникален: модификация образа жизни больного и соблюдение назначенной терапии имеют важное, а в большинстве случаев – решающее значение для регресса атеросклероза, объясняет врач. Для сохранения сердечно-сосудистого здоровья необходим полный отказ от алкоголя и табакокурения, рациональное сбалансированное питание, достаточная физическая активность и достаточный по продолжительности и качеству сон, а также контроль таких показателей, как артериальное давление, индекс массы тела, уровень глюкозы и липидов в крови.
Самым агрессивным из всех поведенческих факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний и главной предотвратимой причиной смертности во всем мире является табакокурение. Так, риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, может увеличиваться восьмикратно, если человек выкуривает более пачки сигарет в день, — рассказывает Александр Филиппов. «Золотым стандартом» является полный отказ от курения. Промежуточным вариантом является никотинзаместительная терапия. Американский кардиологический колледж и FDA упоминают использование альтернативных источников доставки никотина, например электронные системы нагревания табака при серьезной никотиновой зависимости, или когда пациент не в состоянии, или не готов полностью отказаться от курения. В данном случае речь идет о частичной модификации данного ФР, связанной с отсутствием во вдыхаемом паре продуктов сгорания табака, которые обладают чрезвычайно высокой проатерогенной активностью. Данные научных исследований последних лет свидетельствуют, что такой подход, хотя и не исключает риски полностью, но весьма значительно их снижает и демонстрирует большую эффективность по сравнению с никотинзаместительной терапией. Осознанный подход к собственному здоровью, в сочетании с высокой приверженностью назначенному лечению, может сыграть решающую роль в повышении качества и продолжительности жизни кардиологических пациентов, резюмировал Александр Филиппов.