Пациенты с железодефицитом и ИБС: аспекты коморбидности и влияние восстановления параметров железа на течение и прогноз ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вот уже многие годы остается основной причиной смерти среди взрослых в большинстве стран мира [1]. В России в среднем каждая четвертая смерть связана с осложнениями ИБС [2]. Отсутствие тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, заставляет мировое медицинское сообщество активизировать усилия по изучению патофизиологических аспектов заболевания и поиску новых возможностей ему противостоять [3]. Немаловажную проблему, осложняющую менеджмент ИБС, представляет собой полиморбидность – сочетание различных болезней у одного пациента. Увеличение частоты хронических болезней и их различных сочетаний, наблюдаемое с возрастом, вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС [3]. Одной из распространенных патологий, сопровождающих и утяжеляющих течение данного заболевания, является анемия [3]. По данным ВОЗ, 80% от всех анемий у взрослых составляют железодефицитные анемии (ЖДА) [4, 5], и дефицит железа занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека [6].

Учитывая, что в основе ИБС, по сути, лежит несоответствие между доставкой кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, не удивительно, что присутствующая анемия может дополнительно ухудшить состояние пациента [3]. На сегодняшний день известно, что при многососудистом поражении коронарных артерий отмечены наиболее низкие показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), сывороточного железа, трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) [7-10], и доказано, что снижение уровня гемоглобина на 1 г/дл (10 г/л) является независимым, статистически значимым фактором риска развития сердечной заболеваемости и смертности [11]. Авторы, изучавшие выраженность симптомов ИБС при хронической анемии по сравнению с пациентами без анемии, показали также, что больные с ИБС без анемии в 1,5 раза реже испытывают приступы загрудинных болей и отличаются более низкой потребностью в приеме лекарственных препаратов для их купирования [12-14].

Несмотря на распространенность обоих заболеваний и их очевидную взаимосвязь, проблема анемии при ИБС изучалась мало, и интерес к ней многие годы носил преимущественно академический характер [3]. Более того, стандартная схема обследования больных с ИБС до сих пор уделяет необоснованно мало внимания состоянию показателей красной крови и уровню железа в организме [3]. Весомость вклада анемии в ухудшение состояния пациента и прогноза при ИБС определяет необходимость изучения патофизиологических механизмов совместного развития обеих патологий и совершенствования диагностических, профилактических и терапевтических мероприятий [3, 7].

Патофизиологическая взаимосвязь между ИБС и анемией

Согласно современным представлениям, факторами, приводящими к развитию сопутствующей анемии у больных ИБС, могут быть [3]:

• мальабсорбция – нарушение всасывания Fe (в частности, в результате венозного застоя и заболеваний желудочно-кишечного тракта),
• применение аспирина, варфарина, клопидогрела и ПОАК (пероральных антикоагулянтов), которое нередко становится причиной скрытых форм потери крови через ЖКТ;
• длительное применение ингибиторов АПФ при лечении ИБС (уровень гемоглобина снижается через подавление секреции эритропоэтина (ЭПО) эндотелием почечных канальцев и блокирование эритропоэтической роли ЭПО на уровне костного мозга);
• ишемическое повреждение костного мозга;
• повышение уровня опухолево-некротического фактора (ФНО), наблюдаемое у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и коррелирующее с тяжестью анемии [15, 16].

Данные многочисленных эпидемиологических исследований показывают, что среди полиморбидных состояний у пациентов с ИБС часто встречаются различные заболевания ЖКТ, в том числе атрофический гастрит, хронический энтероколит, которые способствуют развитию анемии различного происхождения [3].

Вне зависимости от причины ее вызвавшей, анемия обуславливает увеличение сердечного выброса, компенсаторно поддерживающее адекватное снабжение тканей кислородом [17, 18]. При снижении уровня гемоглобина менее чем до половины нормального уровня, коронарный поток приближается к своему максимуму, что приводит к нарушению функции желудочков [19]. По некоторым данным, анемия с низким уровнем гемоглобина может являться самостоятельной причиной развития стенокардии даже у пациентов без ишемической болезни сердца [20-22]. Восстановление уровня гемоглобина способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца адекватной основному обмену организма в широком диапазоне – от покоя до нагрузки [3].

Таким образом, лечение ИБС на фоне как латентной, так и клинически развернутой анемии следует проводить дифференцированно с включением антианемических препаратов и желательно с исключением тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза или имеют высокий риск кровотечений (иАПФ, варфарин, аспирин, клопидогрел и др) [3].

Клиническая взаимосвязь между ИБС и анемией: нарушения ритма, осложнения, прогноз

Распространенность сочетания ИБС и анемии, и способность анемии ухудшать течение ИБС была неоднократно доказана серьезными исследованиями. Одна их наиболее масштабных работ (W.C. Wu и соавт), представляющая собой ретроспективный анализ течения ИБС почти у 79 тыс пациентов в возрасте более 65 лет, показала, что анемия значительно чаще встречается при ИБС и сильнее влияет на прогноз, чем представлялось ранее [23]. Так при гематокрите (Ht) менее 39% у пациентов с ИБС анемия выявлялась в 43,4% случаев, и 4,2% пациентов с ИБС имели Ht менее 30%. Эксперты обнаружили значительную обратную взаимосвязь между смертностью и уровнем Ht в первые 30 дней стационарного лечения острого инфаркта миокарда: летальность в первые 30 дней у пациентов с уровнем Ht более 39% составляла 17,2%, у пациентов с Ht от 30,1% до 33% – 30%, и у пациентов с Ht менее 30% – 36% [23]. Другая работа (Е. Cavusoglu и соавт.) установила, что уровень гемоглобина является независимым фактором летальности в течение 24 мес после острого инфаркта миокарда: при уровне гемоглобина менее 130 г/л число выживших было значительно меньше по сравнению с пациентами, у которых этот показатель был выше [24]. Эти данные указывают, что анемии, в том числе железодефициты даже легкой степени тяжести, являются важными и недооцениваемыми факторами риска у пациентов с ИБС [3, 7, 23, 24].

Разнообразные аспекты влияния анемии на клиническую картину ИБС, ее тяжесть и риск развития осложнений были детально исследованы в работе A. Zeidman и соавт [22]. В исследуемую группу вошли 317 пациентов с анемией (уровень гемоглобина <12 г/дл для мужчин и <11,5 г/дл для женщин), госпитализированных для обследования и лечения ИБС. В контрольную группу были включены 50 пациентов без анемии, госпитализированных по поводу ИБС.

Исследователи обнаружили, что [22]:

• Пациенты с ИБС и анемией, как правило, страдали от более тяжелой формы (ФК) ИБС (80%) по сравнению с пациентами с ИБС без анемии (46%). В основной группе только 20% пациентов страдали исключительно стенокардией, тогда как у 44% пациентов уже отмечались эпизоды острой ишемии и 36% перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Напротив, в группе контроля ИБС проявлялся только стенокардией в 54% случаев, а острая ишемия и ИМ были зарегистрированы только в 26% и 20% случаях соответственно.
• Средний уровень гемоглобина коррелировал с тяжестью осложнений: в подгруппах пациентов со стенокардией, острой ишемией и ИМ уровень гемоглобина в среднем составлял 10,7, 8,7 и 8,2 г/дл соответственно.
• Тяжесть ИБС была связана не только с уровнем гемоглобина, но и с показателями MCV, концентрации Fe и ОЖСС. Интересно, что уровни фолиевой кислоты и витамина B12 между подгруппами пациентов с ИБС различной степени тяжести существенно не различались.
• Вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивалась при снижении уровня гемоглобина, MCV, сывороточного Fe и ОЖСС. В основной группе ХСН диагностировалась у 31% пациентов, а в контрольной группе только у 18% больных.
• Более низкие уровни гемоглобина, Fe и ОЖСС коррелировали с большей склонностью к развитию аритмий. В основной группе нарушения ритма диагностировались у 41% пациентов, против 16% в группе контроля. В 58% случаев нарушения ритма при анемии представляли собой наджелудочковые аритмии (синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, фибрилляция предсердий), в 42% — желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
• Сочетание ИБС и анемии значительно увеличивало риск смерти. В основной группе летальность за время госпитализации составила 13%, в контрольной – 4%. Причинами смерти стали фибрилляция желудочков (45%), отек легких (18%), кардиогенный шок (18%) и другие (19%). Выжившие пациенты имели более высокие уровни гемоглобина, MCV и Fe.

Таким образом, исследование продемонстрировало, что железодефицит на фоне ИБС связан с повышенным риском нарушений ритма, развития клинически тяжелой ИБС и сердечно-сосудистой смертности. Данная взаимосвязь, по мнению авторов, должна обязательно учитываться лечащими кардиологами, и требует раннего терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию и профилактику анемии [22].

Влияние ферротерапии на течение ИБС

Несмотря на достаточную научную базу, подтверждающую негативное влияние анемии на течение ИБС, исследований эффективности коррекции анемии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводилось мало. В начале XXI века были опробованы методики внутривенного введения препарата железа для лечения больных ХСН [25], а также введения эритроцитарной массы больным с острым инфарктом миокарда с критическим снижением гематокрита [26, 27]. Оба подхода показали свою эффективность. Так, коррекция даже слабой железодефицитной анемии у больных с симптомами ХСН приводит к значительному улучшению сердечной функции, снижению функционального класса по NYHA, сокращению сроков госпитализации [25]. В наши дни большой интерес представляет возможность и результативность мягкой коррекции железодефицита пероральными препаратами железа у пациентов с различными вариантами ИБС, в том числе в целях вторичной профилактики осложнений данного заболевания [3, 7].

Для оценки влияния ферротерапии на течение ишемической болезни сердца при железодефицитной анемии легкой степени и латентном дефиците железа Н.С. Белоусовой и соавт. было предпринято специальное исследование. В изучаемую группу вошли 80 мужчин, находящихся на стационарном лечении по поводу ИБС и имевших латентную форму или легкую степень ЖДА. Анемию диагностировали согласно классификации ВОЗ при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и эритроцитов менее 4,5 х 1012/л [7]. Латентный железодефицит устанавливался при уровне концентрации железа в плазме крови 12 мкг/л и менее. Дефицит железа у участников исследования был связан с алиментарным фактором [7].

Пациенты были разделены на три группы

1. 28 больных стенокардией в сочетании с ЖДА легкой степени,
2. 23 больных с постинфарктных кардиосклерозом в сочетании с ЖДА легкой степени,
3. 29 больных со стенокардией и дефицитом железа (латентной формой ЖДА).

Лечение анемии проводилось пероральным препаратом сульфата железа Сорбифер Дурулес с содержанием в таблетке 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раз/день за 30 мин до еды с соблюдением рекомендаций по питанию [7, 28]. Поскольку перегрузка железом считается фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза и повышающим риск инфаркта миокарда [29], количество препарата железа, необходимое на курс лечения для каждого пациента, рассчитывалось с учетом содержания в препарате элементарного железа и степени анемии [7].

Обследование, предпринятое перед началом ферротерапии, показало, что более 40% участников исследования страдают различными нарушениями ритма, включая внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы. Примечательно, что частота предсердных экстрасистол, величина депрессии сегмента ST и масса миокарда левого желудочка показывали отрицательную связь с концентрациями гемоглобина, железа и ферритина плазмы крови [7].

В результате приема Сорбифер Дурулес в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента показатели красной крови и обмена железа нормализовались у всех пациентов, вне зависимости от формы ИБС. Отмечалась положительная динамика в отношении симптомов, и характерных для ИБС, и для анемического и сидеропенического синдрома [7].

• Нормализация показателей красной крови и обмена железа сопровождалась уменьшением количества приступов стенокардии у 90% у пациентов 1й группы и 97% пациентов 2й группы. Во всех группах средняя величина депрессии сегмента SТ уменьшилась почти в 2 раза.
• У пациентов 1 и 3 группы исчезли приступы стенокардии, возникавшие ранее в покое.
• Увеличилась проходимость дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой во всех группах в среднем на 80%.
• У всех пациентов частота сердечных сокращений (изначально повышенная вследствие анемии) снизилась примерно на 25%.
• Количество желудочковых и предсердных экстрасистол уменьшилось на 75% во всех группах.
• Уменьшилась необходимость в использовании пациентами короткодействующих нитратов (нитроглицерина) для купирования приступов во всех группах в среднем на 89%.

Применение препаратов железа на фоне базисной терапии ИБС при железодефиците способствовало ремоделированию миокарда, сопровождавшемуся значимым уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) в среднем на 9,4% и повышением фракции выброса на 10%. Анализ параметров диастолической функции ЛЖ продемонстрировал, что статистически значимо повышалось отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока в фазу раннего и позднего наполнения (Е/А) у пациентов 1-й группы на 8%, 3й группы – на 7%, 2й группы – на 3% (что, вероятно, связано с нарушением ремодуляции из-за жесткости миокарда при кардиосклерозе) [7]. Позитивные гемодинамические эффекты соответствовали улучшению клинического состояния больных, снижению функционального класса ХСН и повышению толерантности к физической нагрузке. У пациентов наблюдались минимальные побочные явления, такие как тошнота, металлический привкус, снижение аппетита, которые не требовали отмены препарата железа [7].

Заключение

Железодефицитная анемия является одним из важнейших и недооцененных факторов, осложняющих течение ИБС и ухудшающих ее прогноз. Даже ЖДА легкой степени тяжести и латентный железодефицит у больных ИБС усиливают стенокардический синдром и увеличивают эктопическую активность миокарда. Использование пероральных препаратов железа (Сорбифер Дурулес) на фоне базисной терапии улучшает клиническое состояние больных ИБС, уменьшает частоту, длительность, интенсивность стенокардии, потребность пациентов в приеме нитроглицерина, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Нормализация показателей красной крови и обмена железа при ЖДА и латентном железодефиците у больных ИБС сопровождается уменьшением патологической электрической активности сердца и ремоделированием миокарда, что создает условия для понижения функционального класса основного заболевания.

Литература:

1. The top 10 causes of death. WHO. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения 28.05.2024)
2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. 2020 г. URL: https://scardio.ru/content/activities/2021/guide/Barbarash_IBS.pdf (дата обращения 28.05.2024)
3. Шилов Александр Михайлович, Осия Астанада Отаровна Особенности лечения ишемической болезни сердца на фоне анемии различного генеза // Трудный пациент. 2011. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-lecheniya-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-na-fone-anemii-razlichnogo-geneza (дата обращения: 29.05.2024).
4. Клинические рекомендации – Железодефицитная анемия – 2021- 2022-2023 (09.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ
5. Идельсон ЛИ, Воробьев ПА. Железодефицитные анемии. Руководство по гематологии. Под ред. В.И. Воробьева, Москва, Ньюдиамед; 2005, p. 171-90.
6. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al. 2014. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 123: 615–624.
7. Белоусова Н. С., Фролова Л. В., Черногорюк Г. Э., Тюкалова Л. И. Влияние ферротерапии на течение ишемической болезни сердца, сочетающейся с железодефицитом легкой степени у мужчин // РФК. 2011. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-ferroterapii-na-techenie-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa-sochetayuscheysya-s-zhelezodefitsitom-legkoy-stepeni-u-muzhchin (дата обращения: 24.05.2024).
8. Горохова С.Г, Атаманова М.А., Мурасеева Е.В. Оценка показателей обмена железа у больных с коронарным атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. Клиническая медицина 2007; 1 1: 50-54.
9. Горохова С.Г, Атаманова М.А. Поражение сердца при заболеваниях крови. В: Беленков Ю.Н., Оганов РГ, редакторы. Кардиология. Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа; 2007. С.1 128-1 135.
10. Зюбина Л.Ю., Третьякова С.В., Лосева М.И., Шпагина Л.А. Клиникофункциональная характеристика сердца при железодефицитной анемии. Терапевтический архив 2002; 74(6): 66-69.
11. Eckardt KU. Cardiovascular consequences of renal anemia and erythropoietin therapy. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1317±23
12. Белков С.А., Аветян Н.Г, Абольянина Н.Е. Анемический синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью. Военно-медицинский журнал 2006; 327(7): 72.
13. Волков В.С., Кириленко Н.П. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией: (По данным 8-летних наблюдений). Гематология и трансфузиология 1996;4:12-15.
14. De Valk B., Marx J.J. Iron, Atherosclerosis, and ischemic heart disease. Arch Intern Med. 1999;159(14):1542-8.
15. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В., и др. Гепсидин как регулятор гемостаза железа. Педиатрия. 2008; 87 (1); 67–74.
16. Эттингер О.А., Ускова О.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Анемия с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция. Consilium medicum (кардиология). 2011; 13: 5: 121–127
17. Shulman LN, Braunwald E, Rosenthal DS. Hematological-oncological disorders and heart disease. In: Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th edn. Phildadelphia: WB Saunders, 1997:1786±808
18. Eckstein RW. Development of interarterial coronary anastomoses by chronic anemia. Disappearance following correction of anemia. Circ Res 1955;3:306±10
19. Case RB. Berglund E, Sarnoff SJ. Ventricular function. Changes in coronary resistance and ventricular function resulting from acutely induced anemia and the effect thereon of coronary stenosis. Am J Med 1955;18:397±405.
20. Elliot AH. Anemia as the cause of angina pectoris in the presence of healthy coronary arteries and aorta: report of case. Am J Med Sci 1934;187:185.
21. Roig E, Betriu A, Castaner A, Magrina J, Sanz G, Navarro-Lopez F. Disabling angina pectoris with normal coronary arteries in patients undergoing long-term hemodialysis. Am J Med 1981;71:431±4.
22. Zeidman A, Fradin Z, Blecher A, Oster HS, Avrahami Y, Mittelman M. Anemia as a risk factor for ischemic heart disease. Isr Med Assoc J. 2004 Jan;6(1):16-8. PMID: 14740503.
23. Wu W.C., Rathore S.S., Wang Y. and al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N. Engl.J.M. 2001; 345: 1230–1236.
24. Cavusoglu E., Chopra V, Gupta A. et al. Usefulness of anemia in men as an independent predictor of two-year cardiovascular outcome in patients presenting with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2006; 98(5): 580-584.
25. Шилов А.М., Мельник М.В., Сарычева А.А. Анемии при сердечной недостаточности. Русский медицинский журнал 2003; 11 (9):545-547.
26. Goodnough LT, Bach RG. Anemia, Transfusion, and Mortality. N Engl J Med 2001; 345(17):1272-4.
27. Singla I., Zahid M., Good C.B. et al. Impact of blood transfusions in patients presenting with anemia and suspected acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2007;99(8):1119-21
28. ИМП ЛП Сорбифер Дурулес. РУ ЛП-N (000080) – (РГ-RU) от 11.08.2022.
29. Salonen J.T, Nyyssonen K., Korpela H. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men. Circulation 1992;86(3):803-11.
30. Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Быстрая коррекция дефицита железа у беременных: обзор современных возможностей // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bystraya-korrektsiya-defitsita-zheleza-u-beremennyh-obzor-sovremennyh-vozmozhnostey (дата обращения: 28.05.2024).