Le système de santé allemand : un modèle socialisé mais concurrentiel

Souvent présentés comme très proches, les systèmes d’assurance maladie français et allemand produisent pourtant des résultats sensiblement différents. À dépenses similaires, l’Allemagne parvient à mieux maîtriser ses comptes et à offrir davantage de souplesse aux acteurs de santé, grâce à une gouvernance décentralisée et une concurrence régulée. Une comparaison éclairante pour repenser l’avenir de la Sécurité sociale française.

C’est Otto von Bismarck qui, en 1883, a créé en Allemagne l’assurance maladie publique. Ce système dit bismarckien de financement des risques par des cotisations gérées par les partenaires sociaux, la France a choisi de l’adopter en 1945, même si l’Etat a été obligé d’intervenir, via l’impôt ou l’emprunt, pour combler le déficit lancinant de la Sécurité sociale. Les deux modèles et leur niveau de dépenses étant assez comparables, il est pertinent rechercher, en Allemagne, les bonnes pratiques qui pourraient améliorer la situation dans notre pays.

Les dépenses totales de santé en Allemagne pour l’année 2022 atteignent 489 milliards d’euros, soit 12,7 % du PIB, contre 12,1 % en France, soit 379 milliards d’euros. Comme le révèle une étude de l’IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé), dans les deux pays, les régimes obligatoires couvrent environ 85 % des dépenses de santé des ménages. Lee poids des assurances privées obligatoire est également le même, aux alentours de 6 %. Le reste à charge financé directement par les ménages est légèrement supérieur en Allemagne : 12 %, contre 8,9 % en France.

Des coûts relativement maitrisés, qui laissent des marges manœuvres

Le système allemand repose, comme en France, sur le principe de l’assurance maladie universelle, mais il se divise entre le réseau de 96 caisses publiques (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV), qui couvre 87 % de la population, et celui des 47 caisses privées (Private Krankenversicherung – PKV), pour le reste. En général, ce sont les travailleurs indépendants et les personnes percevant plus de 66 000 € bruts par an qui choisissent la seconde option. Cependant, une fois adhérents, ils ne peuvent plus revenir en arrière – pour éviter des retour en masse vers les caisses publiques au fur et mesure de leur avancée en âge.

La concurrence s’opère donc à tous les niveaux : entre les caisses privées, entre les caisses publiques, qui sont financièrement indépendantes bien que sous la surveillance de l’État, et entre le secteur public et le secteur privé.

Le fil rouge de ce modèle est l’autogestion, Selbstverwaltung : le comité mixte fédéral réunit l’ensemble des parties prenantes, les représentants des caisses d’assurance maladie, des médecins, des hôpitaux et d’autres spécialistes médicaux pour prendre les décisions concernant l’organisation et la conception du système de santé. L’État, en retrait, se contente de fixer un cadre légal.

Les comptes de l’Assurance maladie publique, la GKV, sont donc maîtrisés, les années d’excédents alternant avec des années de déficit, qui, hormis pendant la période du Covid, n’a jamais dépassé 3,5 milliards d’euros annuels.

Déficit ou excédent de l’assurance maladie publique allemande entre 2001 et 2022 (en Mds€)

En comparaison, l’Assurance maladie hexagonale apparait chroniquement déficitaire et n’a jamais pu dégager d’excédent depuis les années quatre-vingt-dix malgré la création de nouvelles contributions comme la CSG (contribution sociale généralisée) ou la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale).

Comme le montre le graphique suivant, le solde des comptes de la branche maladie de la Sécurité sociale a toujours été négatif, évoluant entre 1 et 5 milliards d’euros dans le meilleur des cas et dépassant dix milliards d’euros les pires années (hors covid où il a été porté à 30 milliards d’euros).

L’hôpital allemand est géré de manière plus décentralisée et moins bureaucratique qu’en France

Toujours selon l’IRDES, les dépenses dans le secteur hospitalier sont en Allemagne légèrement plus élevées qu’en France : 3,2 contre 2,8 % du PIB en 2022. En revanche, la France a plutôt misé sur une stratégie ambulatoire pour diminuer l’occupation des lits d’hôpitaux[1], qui représente 60,6 % de la dépense hospitalière contre plus de 90 % au-delà du Rhin.

Selon les calculs de l’OCDE, la part du personnel hospitalier rapportée à la population est plus élevée en France qu’en Allemagne, avec respectivement 20 et 17,8 équivalents temps plein pour mille habitants. En réalité, la proportion de personnel administratif est largement supérieure dans l’Hexagone, où elle atteint 34 %, contre 21 % en Allemagne.

La République fédérale a confié la gestion de ses hôpitaux aux Länder, la compétence santé étant décentralisée alors qu’en France, c’est le ministère de la Santé qui pilote cette politique publique depuis Paris en coopération avec les  agences régionales de santé (ARS). Le système de financement des hôpitaux, basé sur une tarification à l’acte, est identique dans les deux pays avec la T2A tricolore (tarification à l’acte) et le G-DRG (German-diagnostic related groups) allemand. Là où les deux systèmes diffèrent, c’est que le premier fait l’objet d’un suivi par secteur sans tenir compte des conditions réelles d’exercice de chaque établissement, alors que le second prévoit un modèle de négociation du budget par hôpital directement avec les caisses d’assurance maladie, ce qui a le mérite d’introduire un peu de souplesse dans l’organisation.

Entre 2010 et 2021, les dépenses hospitalières d’investissement ont progressé de 25 % en Allemagne alors qu’elles ont stagné en France, suscitant la grogne des usagers.

En définitive, la comparaison entre les systèmes français et allemand aboutit à cette constatation : le problème chez nous est moins financier que structurel. Avec des moyens à peu près égaux, l’Allemagne parvient à contenir ses déficits grâce à un modèle fondé sur la responsabilité financière, la concurrence régulée et la décentralisation des décisions. L’autogestion des caisses, la liberté de choix des assurés et la négociation au plus près du terrain introduisent une discipline budgétaire et une capacité d’adaptation qui font largement défaut au système français, corseté par une centralisation excessive et une logique de financement déconnectée de la réalité des coûts.

[1] 352 000 en France contre 645 000 en Allemagne

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