La psychanalyse non recommandée dans l'autisme : les conclusions de la HAS détaillées par Claire Compagnon
C'est un document qui était très attendu par toutes les familles dont les enfants sont touchés par un trouble du spectre de l'autisme (TSA). Treize ans après ses premières recommandations, la Haute Autorité de santé vient de mettre à jour ses préconisations pour la bonne prise en charge des TSA. Avec une nouveauté majeure : l'affirmation claire que la psychanalyse et les thérapies inspirées par les théories de Freud ne sont pas recommandées pour ces patients, faute de preuves scientifiques permettant d'en étayer l'efficacité.
En 2012, il n'avait pas été possible d'aller jusque-là, et les experts de l'époque s'étaient contentés de noter que cette pratique était "non consensuelle". La question est en effet d'une extrême sensibilité dans notre pays, car sur le terrain, une large part des psychologues et des psychiatres spécialisés dans la prise en charge des enfants et des adolescents ont été formés à la psychanalyse, et revendiquent encore cette pratique.
Cette nouvelle recommandation sera-t-elle davantage acceptée qu'il y a treize ans, ou les autorités sanitaires devront-elles encore une fois faire face à une fronde des professionnels ? "Les temps ont changé", veut croire Claire Compagnon, membre du Collège de la Haute autorité de santé. Entretien.
L'Express : Qu’apportent les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé dans la prise en charge des troubles du spectre de l’autisme par rapport à celles qui avaient été publiées en 2012 ?
Claire Compagnon : D’abord, et cela apparaît dès le titre du document, cette nouvelle recommandation est élargie à la question des nourrissons, alors que les recommandations de 2012 portaient sur les enfants et les adolescents. Le terme précédemment utilisé de "troubles envahissants du développement" (TED) est remplacé par celui de "trouble du spectre de l’autisme" (TSA), marquant ainsi un changement de définition. Cela acte qu’il s’agit d’un ensemble large de situations, qui vont de patients autistes ayant un trouble du développement intellectuel et des troubles du comportement majeurs, à des personnes avec, à l’autre extrême, un très haut potentiel intellectuel, auparavant appelées "asperger". Même si les profils s’avèrent variés, il existe un continuum des manifestations cliniques et des besoins des personnes.
Le TSA est un trouble du neurodéveloppement et nous confirmons la nécessité de repérer, en plus de l’autisme, des troubles associés. Une étude américaine a en effet montré que 82,7 % des personnes ayant un TSA avaient d’autres difficultés : pour 63 % des troubles du langage, pour 21 % un trouble déficit de l’attention – hyperactivité (TDAH), pour 18 % une déficience intellectuelle, et pour 6 % des troubles des apprentissages. C’est très important pour le diagnostic, mais aussi pour les modalités d’intervention.
Il faut comprendre que dans cette diversité de troubles, certains seront plus problématiques dans le quotidien des personnes concernées. Un TDAH par exemple peut majorer les difficultés scolaires et les troubles du comportement. Sans oublier dans ces troubles associés, les questions de santé mentale – par exemple l’anxiété ou la dépression – qui peuvent se manifester notamment lors du passage de l’adolescence à l’âge adulte.
Pourquoi mettez-vous tout particulièrement l’accent sur le diagnostic et les interventions précoces ?
Un certain nombre de professionnels ont longtemps soutenu l’idée – et parfois la soutiennent encore – que faire un diagnostic, c’est mettre "une étiquette" sur un enfant, "figer" une situation. Aujourd’hui, les études montrent au contraire que le diagnostic de TSA doit être considéré comme la toute première étape des interventions thérapeutiques, et qu’il peut être posé dès l’âge de 18 mois.
Nous savons qu’avant 18 mois, il peut exister des signes d’alerte : dès 6 ou 10 mois, certains parents se rendent compte que leur enfant ne suit pas du regard, ne répond pas à son prénom, qu’il ne saisit pas les objets, puis, un peu plus tard, qu’il tarde à passer à la position assise puis à la position debout. Chez ces bébés, on doit évoquer plutôt dans un premier temps un diagnostic large de trouble du neurodéveloppement, qu’il va être possible d’affiner ensuite.
Nous rappelons que le diagnostic de TSA est un diagnostic clinique. Il s’agit d’un diagnostic médical qui s’appuie sur une synthèse des informations apportées par les différents professionnels paramédicaux et psychologues ayant contribué à la démarche clinique approfondie visant l’examen de l’ensemble des dimensions du développement (en termes cognitif, communicationnel, relationnel, ou de motricité...). Cela permet de faire un bilan du fonctionnement de l’enfant, et de construire un plan d’action qui prend en compte ses déficits et ses compétences. La recommandation affirme aussi de façon forte que les interventions peuvent débuter dès les premiers signes, avant même que tous les bilans ne soient finalisés. Un enfant qui ne parle pas à deux ans ne peut pas attendre.
C’est important car contrairement à une idée assez répandue, les situations ne sont pas figées...
Tout à fait. Le message clef, c’est que ces interventions peuvent apporter des améliorations aux compétences et aux comportements des enfants, car à cet âge, le cerveau reste très plastique. C’est pourquoi nous insistons aussi sur le fait que chaque enfant doit pouvoir bénéficier d’une réévaluation de sa situation au moins une fois par an. Tous les spécialistes le disent : il peut y avoir des évolutions, favorables ou défavorables, mais aussi la découverte d’autres troubles.
Cela étant dit, nous avons bien conscience qu’il existe aussi des situations où les enfants sont très handicapés par leurs troubles, qu’ils soient non verbaux, avec un trouble du développement intellectuel important ou aient des "comportements problème" et notamment de la violence envers eux-mêmes ou envers les autres. Cette nouvelle recommandation consacre un chapitre à ce que nous avons appelé les personnes autistes à besoins intensifs dans lequel nous insistons sur la nécessité d’allouer des moyens suffisant à leur accompagnement 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Cela n’avait pas été identifié aussi clairement en 2012.
Un des grands enjeux du travail de la Haute Autorité de santé porte sur la définition claire des interventions recommandées et de celles qui ne le sont pas. Qu’en est-il ?
Nous listons dans la recommandation tout le panel des interventions pour lesquelles un bénéfice a pu être démontré scientifiquement, soit dans le cadre d’études, soit par un consensus d’experts. Je pense notamment aux méthodes bien connues des spécialistes comme ABA et ses évolutions, Denver, ou Teacch, ainsi qu’aux méthodes Pact et Jasper, qui peuvent apporter notamment une amélioration du langage, de la communication sociale, des comportements et du fonctionnement cognitif global. La recommandation préconise au moins 10 heures d’interventions par semaine, avec des professionnels bien formés à ces méthodes.
Nous insistons aussi sur la guidance parentale, c’est-à-dire la formation des parents à l’accompagnement de leurs enfants, ainsi que sur la nécessité de former à ces méthodes les professionnels de la petite enfance (crèche, assistantes maternelles, éducateurs jeunes enfants) et de l’enfance. La littérature montre clairement que la combinaison du soutien et de la formation des familles avec des interventions de qualité de la part des professionnels est un facteur clé pour améliorer la qualité de vie et le développement des enfants. Cela peut vraiment changer la donne.
Mais clairement, toutes les pratiques ne se valent pas. Concernant les interventions non recommandées, nous avons distingué trois niveaux. D’abord, celles pour lesquelles il n’existe pas d’études (Feuerstein, Padovan...) : elles ont été mises au point par des professionnels, mais ils n’ont pas publié de données concernant leur efficacité. Ensuite, celles pour lesquelles les études disponibles montrent une absence d’efficacité, avec notamment le "packing", qui consistait à contenir les enfants en les emmaillotant dans des draps humides. Enfin, celles pour lesquelles les études disponibles sont d’un niveau de preuve insuffisant quant à leur efficacité, comme la méthode Snoezelen, encore très utilisée dans les établissements médico-sociaux, ou encore la méthode 3i, et la psychanalyse.
Cette fois-ci, cette nouvelle recommandation précise clairement que la littérature n’apporte pas de preuve permettant de conclure à l’efficacité dans le TSA des thérapies d’inspiration psychanalytiques, et que celles-ci sont donc non recommandées, là où en 2012, il avait été écrit qu’elles étaient "non consensuelles". Les experts ont même souhaité préciser que ces approches n’avaient été retenues par aucune des institutions internationales chargées d’édicter des recommandations de bonne pratique, et notamment le NICE au Royaume-Uni.
En 2012, les réactions de certains psychiatres, pédopsychiatres et psychologues avaient été plus que virulentes. Nous savons que les résistances peuvent être encore importantes dans un certain nombre de structures où les approches psychanalytiques restent très ancrées. Il suffit de voir l’ampleur prise par la pétition qui s’opposait à un amendement parlementaire qui proposait de stopper les financements publics pour ces pratiques. Vous attendez-vous à autant d’oppositions cette fois-ci ?
Cette recommandation repose sur un consensus formalisé d’experts. Nous avons mis en place un groupe de pilotage, un groupe de cotation dont les membres ont sélectionné par un vote en deux tours les propositions à retenir pour rédiger les recommandations initiales après avoir revu l’ensemble de la littérature scientifique sur chacun des points abordés. Ces deux groupes étaient composés de spécialistes reconnus du domaine et de représentants des familles. Leurs travaux ont ensuite été soumis à un groupe de relecture comprenant l’ensemble des parties prenantes, qui ont eu tout loisir de s’exprimer.
Cette fois-ci le consensus d’experts a été très large, bien plus large qu’en 2012. Les temps ont changé. Les politiques publiques qui ont été développées au cours des 13 dernières années, par moi-même quand j’étais déléguée interministérielle aux troubles du neurodéveloppement, puis par mon successeur à ce poste le Dr Etienne Pot, ont pu faire entrer la question de l’autisme dans l’espace public, et ont contribué à montrer l’importance du besoin des personnes. La question de la nécessité d’agir précocement a été largement portée, avec notamment la création des plateformes de coordination et d’orientation (PCO) pour les enfants de moins de six ans, qui ont souligné la nécessité de cette approche pluridisciplinaire telle que nous la recommandons aujourd’hui, sur la base des données scientifiques disponibles.
Concrètement, comment changer réellement les pratiques sur le terrain ?
Notre travail à la HAS est bien sûr de produire et de mettre à disposition ces recommandations de bonne pratique mais aussi de veiller à leur appropriation par les professionnels. Nous disposons de plusieurs leviers pour agir sur ce dernier point avec une réflexion en cours sur le recours à l’opposabilité de nos recommandations.
Précisons d’abord qu’un juge, saisi aujourd’hui d’un contentieux par rapport à une pratique recommandée mais non mise en œuvre, pourrait déjà s’appuyer sur nos travaux pour éclairer sa décision. Je rappelle par ailleurs que la Haute Autorité de santé est chargée de l’évaluation des établissements hospitaliers, sociaux et médico-sociaux et que dans chacun de ces référentiels d’évaluation, il est fait référence au respect des recommandations.
Certes, mais on voit bien que ces dispositifs ne suffisent pas...
Un arrêté est paru le 19 décembre 2025 pour encadrer la mise en place des dispositifs de repérage, de diagnostic et d’intervention pour les enfants handicapés. Il y est clairement demandé aux directeurs généraux des agences régionales de santé de veiller à ce que les organismes retenus pour mettre en œuvre ces dispositifs respectent les recommandations. Néanmoins, faisant le constat de la persistance de pratiques hétérogènes sur le territoire national, le Pr Lionel Collet, président de la Haute autorité de santé, a aussi évoqué la possibilité de rendre certaines recommandations opposables. En tant que membre du collège de la HAS, je soutiens naturellement cette démarche. Il faudrait pour cela un changement législatif : la question dépend maintenant des parlementaires. Mais nous disons aujourd’hui que cette opposabilité, qui pourrait bien sûr aller au-delà du seul champ de l’autisme et concerner d’autres disciplines, n’aurait pas nécessairement vocation à s’inscrire dans la pérennité, mais être au contraire encadrée dans le temps.
Il y a aussi un principe de réalité : de nombreux soignants, médecins, psychologues ou paramédicaux, ont été formés d’abord et avant tout aux thérapies psychanalytiques. Comment faire ?
La recommandation appelle à un effort massif de formation de tous les professionnels intervenant dans le champ des troubles du neurodéveloppement et du TSA, qu’il s’agisse de la formation initiale ou de la mise à jour des connaissances dans le cadre de la formation continue.
Dans les recommandations, vous revenez aussi sur la question de la prescription de psychotropes et plus généralement de médicaments pour les enfants présentant un TSA. Avez-vous eu des remontées sur des pratiques inadaptées ?
Les enquêtes de pratiques montrent une très forte prescription de psychotropes, qu’il s’agisse d’antipsychotiques ou de benzodiazépines, en particulier pour les enfants ayant des « comportements problèmes », et notamment les cas de violence. Or il ressort de ces enquêtes que dans un certain nombre de cas, ces prescriptions sont inadaptées à leur situation médicale, et qu’elles peuvent entraîner des effets secondaires non négligeables. Nous savons que certaines situations peuvent être très difficiles à gérer par les familles et les professionnels mais nous rappelons que ces prescriptions doivent être strictement encadrées et temporaires, et faire l’objet d’une surveillance médicale forte.
Par ailleurs, nous rappelons qu’il n’existe pas à ce jour de traitement médicamenteux de l’autisme, et que les médicaments qui peuvent parfois être utilisés ne servent qu’à agir sur certains symptômes.
La Haute Autorité de santé est-elle aussi revenue, dans ce document, sur la question des causes de l’autisme, à la suite notamment des fausses informations propagées par le gouvernement américain sur le rôle de la vaccination ou du paracétamol ?
Bien sûr. La littérature scientifique sur ces questions a été revue. Sur le plan épidémiologique, nous pouvons confirmer qu’il n’existe aucune preuve d’un lien entre les TSA, les vaccins ou le paracétamol chez la femme enceinte. Pas plus d’ailleurs qu’avec la surexposition aux écrans, comme nous l’entendons parfois encore dans notre pays.
Nous connaissons en revanche un peu mieux certains facteurs de risque, comme le risque génétique, l’âge des parents, le valproate de sodium, y compris quand le papa était traité avant ou au moment de la conception, ou le genre, puisque les garçons ont quatre fois plus de risque que les filles de présenter un TSA. D’autres facteurs de risque ont été évalués, notamment en lien avec l’environnement, la pollution, la précarité ou le stress pendant la grossesse, mais aucun n’est encore aujourd’hui étayé par des études probantes.