Il faut repenser les politiques de nutrition dans les pays en développement en prenant en compte le double fardeau nutritionnel

Le monde connaît aujourd'hui deux formes de "malnutrition" qui semblent en apparence contradictoires : la sous-nutrition (qui inclut les carences en micronutriments) et la surnutrition (l'obésité et ses conséquences sur la santé). La problématique de la malnutrition dans les pays en développement est abordée par une majorité d'acteurs de l'aide (bailleurs de fonds, organisations internationales et ONG) et de gouvernements dans l'unique optique de la malnutrition par carence ou sous-nutrition. Pourtant, dans ces pays, le défi que représente la malnutrition est désormais pluriel et complexe, si bien qu'il convient de parler du double fardeau nutritionnel. Aux enjeux de sous-nutrition certes persistants s'ajoutent aujourd'hui les questions majeures de la surnutrition et des maladies associées.

Une transition nutritionnelle rapide

Les jeunes enfants faméliques au ventre proéminant secourus par des âmes de bonne volonté constituent une image d'Épinal encore trop répandue de l'Afrique sub-Saharienne. La malnutrition aigüe sévère persiste certes, surtout parmi les victimes de l'extrême pauvreté, des désastres naturels et des guerres. Cette maladie qui tue doit bien sûr continuer à être prise en charge, ce que font de nombreuses ONG.

La prise en charge de la malnutrition ne devrait pas se focaliser uniquement sur la malnutrition sévère de l'enfant. Une malnutrition plus discrète, remontant à la vie fœtale et résultant de la malnutrition des femmes avant même la grossesse, continue d'être responsable pour partie du retard de croissance qui frappe 23,8% de l'ensemble des enfants de moins de 5 ans à travers le monde.

Parallèlement à cette sous-nutrition chronique et sévère, la "transition nutritionnelle", dans les pays à faibles et moyens revenus, propulsée par la mondialisation, l'urbanisation, l'évolution technologique et liée à la surnutrition, conduit à une augmentation fulgurante de l'obésité et autres maladies chroniques– diabète et maladies cardiovasculaires principalement. La transition nutritionnelle est le terme utilisé pour décrire l'occidentalisation progressive de l'alimentation, caractérisée notamment par une nette augmentation de la consommation de matières grasses d'origine animale et d'aliments industriels, partout dans le monde - qui se conjugue avec un mode de vie de plus en plus sédentaire. On comprend pourquoi cette transition favorise la croissance importante du surpoids et de l'obésité.

Aujourd'hui, ce n'est plus la sous-nutrition seule qui pose d'énormes défis, mais bien le double fardeau des troubles de sous-nutrition et de surcharge. On estime que sur 129 pays disposant de données, 57 rencontrent à la fois de sérieux problèmes de sous-nutrition chez les enfants et de surpoids/ obésité chez les adultes. Et l'Afrique n'est pas épargnée par ce double fardeau nutritionnel où sous nutrition et surpoids/obésité sont indéniablement reliés. En Afrique de l'ouest, parmi les femmes en âge de procréer, 50% sont anémiées alors que 38% sont en surpoids et 15% sont obèses. Pour l'ensemble de l'Afrique subsaharienne, 40% des enfants accusent un retard de croissance caractéristique d'une sous-nutrition chronique, alors que 7,5% des adultes sont obèses. Une sous-nutrition tôt dans la vie augmente effectivement par la suite les risques de maladies chroniques lorsque le surpoids et l'obésité sont favorisés par l'environnement. L'obésité croît, aujourd'hui, très fortement chez les enfants de tous les pays en développement. En effet, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rapporte qu'entre 1990 et 2015, le nombre d'enfants africains en surpoids ou obèses a doublé, passant de 5 à 10 millions.

Les responsabilités du système alimentaire industriel

Il est souvent répété que la communication pour le changement d'habitudes alimentaires est la meilleure approche pour prévenir le surpoids et l'obésité, qui seraient un problème réservé aux personnes riches dans les pays à faibles ressources. Ce cliché, très répandu, comporte trois erreurs :

• La première est l'affirmation selon laquelle la prévention des maladies chroniques liées à la nutrition– obésité, diabète et maladies cardio-vasculaires – repose entièrement sur la capacité des individus à faire des choix appropriés, en ce qui concerne l'alimentation, l'activité physique ou plus globalement leur mode de vie. Cette affirmation ne tient pas compte des effets aujourd'hui bien documentés des systèmes alimentaires mais aussi des facteurs socio-culturels qui jouent un rôle déterminant et qui influencent les individus dans leur choix;
• La seconde erreur est de croire que des changements significatifs ne peuvent être apportés dans les pratiques alimentaires des groupes à ressources limitées en l'absence d'augmentation des ressources. Pourtant plusieurs études démontrent le contraire, qu'il s'agisse de la promotion de l'allaitement exclusif pendant les premiers six mois de vie et d'une alimentation de complément améliorée, ou encore, de mesures d'hygiène et d'approvisionnement en eau potable;
• La troisième erreur consiste à prétendre que l'obésité continue d'être un problème qui ne concerne que les riches dans les pays à faibles ressources, alors qu'elle augmente de manière fulgurante même chez les moins bien nantis, en particulière dans les villes.

Lorsqu'on analyse l'impact du système alimentaire, il y a un acteur clé à prendre en compte : la grande industrie agro-alimentaire (The "Big Food"). Elle s'impose aujourd'hui, à l'échelle mondiale comme la principale responsable de la "transition nutritionnelle" vers une alimentation industrielle Ces aliments industriels "mondialisés" supplantent progressivement la cuisine et les aliments traditionnels. Plusieurs de ces boissons et aliments industriels sont ce qu'on appelle maintenant des aliments ultra-transformés (food-like substances comme les appelle Michael Pollan), qui opèrent une attraction indéniable auprès des citadins et des jeunes. Ces produits sont indissociables de la restauration rapide à l'occidentale, qui ne cesse de gagner du terrain partout à travers le monde. Cette tendance se traduit par des changements profonds des modes de consommation dans les pays à faibles ou moyens revenus. En effet, les ventes de produits ultra-transformés ont augmenté de 44% dans le monde entre 2000 et 2013, mais seulement de 2% en Amérique du Nord, contre 48% en Amérique latine et 71% en Afrique et au Moyen-Orient.

Alors quel est donc le problème? Ces aliments (et boissons) industriels ont souvent un profil nutritionnel désastreux : riches en calories, en sucre, en gras et en sel, tout en étant pauvres en nutriments essentiels et en fibres. En outre, ces produits sont en général peu chers, ou en tous cas moins chers que les aliments locaux, peu transformés et plus nourrissants.

Modifier l'environnement alimentaire

Comment expliquer la popularité de ces aliments industriels "mondialisés" ? Une partie de la réponse réside dans la publicité extrêmement efficace accompagnant ces produits. Toute personne voyageant en Afrique, par exemple, a pu voir ces importantes campagnes de publicité pour promouvoir les cubes de bouillon très salés pour les sauces, en remplacement des épices et légumes traditionnels. Les efforts du "marketing social" pour changer les comportements alimentaires doivent être aussi percutants que ces annonces, avec des budgets adéquats.

Une idée est d'imposer une taxe sur les boissons gazeuses ou sur les autres aliments ultra-transformés et d'utiliser les revenus générés pour financer une communication nutritionnelle de pointe. C'est ce que le Royaume Uni a récemment décidé de faire en optant pour la taxation des boissons gazeuses.

Il est très important, notamment, de repenser les programmes de nutrition conçus par les ONG et financés par l'aide internationale. En effet, le rattrapage nutritionnel des mères ou des enfants malnutris n'est qu'une partie de la problématique.

Une nouvelle approche est nécessaire afin de reconnaître la menace que représentent pour la santé mondiale les maladies chroniques liées à la nutrition.

Pour faire face à ce nouveau défi, il est important d'intervenir au niveau des multiples déterminants sociaux de la santé, dont l'éducation, les disparités sociales, le logement, la culture etc..., ainsi que sur l'environnement alimentaire. Le dernier rapport sur la nutrition mondiale, souligne l'excellent retour sur investissement des interventions nutritionnelles (16 pour 1), ainsi que les défis pour les gouvernements et les décideurs à identifier et à mettre en œuvre des stratégies qui ciblent le double fardeau nutritionnel. Sans cela, il sera difficile d'atteindre les objectifs nutritionnels fixés par l'OMS pour 2025 (voir encadré ci-dessous). Des solutions existent, comme on peut le constater au Ghana, au Brésil, ou dans l'État de Maharashtra en Inde, qui ont obtenu des résultats encourageants dans cette lutte contre la malnutrition sous toutes ses formes.

Cibles mondiales de nutrition pour 2025

• Réduire de 40% le nombre d'enfants présentant un retard de croissance
• Réduire et maintenir sous les 5% la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans (insuffisance pondérale)
• Éviter toute augmentation du surpoids chez les enfants
• Réduire de 50% la prévalence de l'anémie chez les femmes en âge de se reproduire
• Augmenter à 50% la pratique de l'allaitement exclusif pour les bébés de moins de 6 mois
• Réduire de 30% les faibles poids de naissance
• Éviter toute augmentation, chez les adultes, de la prévalence du surpoids, de l'obésité et du diabète