Цифровые полисы и единый регистр застрахованных: как перестроится работа участников системы ОМС в 2023 году
В ушедшем 2022 году главный документ в сфере ОМС (№326-ФЗ) претерпел знаковые перемены – сменились алгоритмы учета застрахованных и оказанной им медпомощи, к получателям услуг по ОМС добавили несколько категорий иностранцев, а также начался долгий путь к отказу от бумажных полисов ОМС. В течение года Минздрав и ФФОМС перестраивали законодательство под новую редакцию закона, а регионы, страховые медорганизации (СМО) и ТФОМС круто видоизменяли свой рабочий процесс. Vademecum собрал все самые важные изменения в нормативном поле, в котором с 2023 года придется работать участникам отечественной страховой медицины.
Цифровые полисы ОМС
Федеральный закон №405-ФЗ от 6 декабря 2021 года, которым были внесены массивные правки в №326-ФЗ, по сути, проложил «дорожную карту» по переводу бумажных полисов ОМС в электронную форму до 2024 года. Основные мероприятия случились в 2022-м, а именно: страховые медорганизации с 1 декабря перестали выдавать гражданам бумажные или пластиковые полисы, вместо них теперь формируются уникальные номера-записи в ГИС ОМС. Данные теперь доступны пациентам в виде штрихкода на бумажной выписке, новорожденным присваиваются с рождения, а в будущем сведения можно будет подгружать с портала госуслуг себе на мобильное устройство.
Сравнительная таблица формулировок 326-ФЗ, изменившихся с 1 декабря 2022 года
| Было | Стало |
|---|---|
| Застрахованный человек при обращении за медицинской помощью предъявляет полис ОМС. | Застрахованный человек при обращении за медпомощью предъявляет по своему выбору полис ОМС на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении). |
| СМО информируют застрахованного о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС, обеспечивают его выдачу. | СМО информируют человека о факте страхования и возможности получения полиса ОМС на материальном носителе, обеспечивают его выдачу. |
| Решение о возможности предоставления застрахованному информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. | Механизм исключен. Сведения о застрахованном и об оказанной ему медицинской помощи предоставляются застрахованному в части, относящейся к нему и его детям до 18 лет, через портал госуслуг. |
| Сведения о застрахованном предоставляются Федеральным фондом ОМС по межведомственным запросам региональных органов власти. | Положение дополнено для идентификации пациента без бумажного полиса: сведения о застрахованных в режиме реального времени предоставляются медорганизациям Федеральным и территориальными фондами для подтверждения действительности полисов ОМС. |
| Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного на бесплатное оказание медпомощи. | Полис ОМС представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования портала госуслуг. |
| Застрахованный подает в СМО заявление о выборе страховой медицинской организации, в день подачи которого выдается полис ОМС. | Застрахованный подает заявление, и полис формируется территориальным фондом после включения сведений в единый регистр застрахованных в течение одного дня. |
| Дополнение: ФФОМС осуществляет информационное взаимодействие с МВД, ФНС и ЗАГС – для автоматического обновления данных застрахованных. | |
Источники: Vademecum, ЦНИИОИЗ
Хотя формально электронные полисы формируются и выдаются с 1 декабря, не в каждом регионе гражданам доступен полный функционал новации: чтобы получить медпомощь, где-то до сих пор нужно получать бумажную выписку о наличии номера в ГИС, не везде портал госуслуг выдает штрихкод, а также далеко не все клиники начали идентифицировать пациента только по паспорту. Декабрь 2022 года знаменовал начало длительного переходного периода, когда ФФОМС, терфонды, страховые организации и больницы начали перестраивать работу под новые алгоритмы информационного обмена.
Единый регистр застрахованных
Внедрение электронных полисов тесно связано со сменой информационного учета данных о застрахованных и оказанной им медпомощи – в 2022 году ТФОМС, страховые медорганизации и клиники перешли на работу с единым регистром застрахованных, тогда как ранее информация дублировалась как в федеральных, так и региональных реестрах.
Необходимость ввода в практику новых алгоритмов обмена данными также была введена №405-ФЗ, а с 1 декабря начали работать и новые правила персонифицированного учета в сфере ОМС (постановление Правительства РФ №1998 от 5 ноября 2022 года).
К набору данных, которые присваиваются застрахованному, добавлено место его пребывания, субъект, в котором выдан полис ОМС, номер записи в едином федеральном информационном регистре сведений о населении РФ (его разрабатывает ФНС). Больше не требуется внесение в ГИС ОМС сведений о медработниках, оказавших медицинские услуги, также не требуется внесение результата обращения за медпомощью. Впервые в процесс учета вписали несовершеннолетних.
Пошаговый путь внесения данных в единый регистр выглядит так:
ТФОМС рассматривает заявление гражданина на включение его в реестр.
Далее фонд получает сведения от других федеральных органов: акт о рождении ребенка, приобретение гражданства, вида на жительство, разрешение на временное проживание и т. д.
Запись о застрахованном лице и полис формируются в едином регистре застрахованных.
К единому регистру также могут обращаться клиники, чтобы узнать, действителен ли полис застрахованного, какое СМО отвечает за оплату медпомощи, а также субъект страхования пациентов.
Пока полностью по единому регистру регионы не работают – им дали еще два года на перевод своих региональных реестров и ГИС на правильный информационный обмен.
Выбор страховой медорганизации
Новая версия №326-ФЗ также меняет порядок распределения застрахованных между СМО: сменившие место жительства или паспорт граждане могут не уведомлять об этом страховую. Если гражданин сам не придет в организацию, его автоматически прикрепят к одному из страховщиков пропорционально количеству обслуживаемого населения. Сейчас такая схема действует только при ликвидации страховой компании, например, по такому принципу в Москве в начале 2021 года большинство бывших клиентов «Спасские ворота-М» (662 тысячи человек) оказались в «СОГАЗ-Мед».
Иностранные граждане в системе ОМС
С 1 января 2023 года застрахованных в системе ОМС стало значительно больше – к ним присоединились временно пребывающие в России иностранные граждане и люди без гражданства, а также высококвалифицированные иностранные специалисты, проживающие в России постоянно. Сейчас эти люди обязаны оформлять полис ДМС за свой счет или за счет работодателя (либо лечиться платно).
Получать все преференции застрахованных иностранцы из указанных категорий смогут только к 2026 году, после трехлетнего переходного периода, в течение которого ФФОМС будет собирать с них отчисления. Такую схему ввели во время доработки законопроекта с поправками в 326-ФЗ, после опасений профильных комитетов Госдумы о том, что бюджет ФФОМС не справится с внезапно возросшей финансовой нагрузкой. В течение трех переходных лет, как уточнил в своем письме на обращение организаций ФФОМС, указанные работники будут лечиться бесплатно только экстренно.
Минздрав РФ считает, что на оплату медпомощи 883,5 тысячи новых застрахованных уйдет 24,3-27,7 млрд рублей в 2026–2028 годах. Тем временем в Свердловской области правоохранительные органы выявили 217 иностранцев, которые пролечились за счет ОМС на 30 млн рублей, не имея на это права. Иностранцы без полиса обращались за платной консультацией, а после того как узнавали стоимость медуслуг, возвращались уже с полисом – документ они получали на основании сфальсифицированных видов на жительство и разрешений на временное проживание.
Повышенные взносы на ОМС неработающего населения
С 1 января 2023 года субъекты РФ стали отчислять в бюджет ОМС заметно больше взносов за медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон №473-ФЗ с новым порядком отчислений президент Владимир Путин подписал в декабре 2022-го.
На практике для субъектов это означает повышенную нагрузку на свой бюджет, хотя сами они не раз выступали за перевод хотя бы части обязательств на федеральный бюджет. В течение трех лет совокупные взносы за ОМС неработающего населения вырастут с 890 млрд рублей до более чем 1 трлн рублей в год.