Права пациентов при заражении коронавирусом по полису ОМС

В период пандемии большинство обращений covid-пациентов в страховые компании связаны с невозможностью вызвать врача на дом, пройти диагностические исследования при наличии направления, с отказами в госпитализации при наличии показаний. Кому, в какие сроки и какая медицинская помощь должна быть оказана, рассказывают эксперты Всероссийского союза страховщиков.

В обновленных методических рекомендациях Минздрава сказано, что врач на дом должен прийти в течение 24 часов. Однако в жизни не всегда все происходит по закону. И тогда на помощь пациентам приходят представители страховых медицинских организаций:.

В Ставропольском крае в колл-центр страховой организации поступил звонок от застрахованного лица (матери двоих детей дошкольного возраста), с установленным диагнозом COVID-19. Вызванная скорая помощь оставила заболевшую дома под наблюдением участкового терапевта. Состояние пациентки ухудшилось. После неоднократных попыток вызвать повторно участкового врача-терапевта на дом, был получен отказ. Страховой представитель оперативно связался с руководством участковой поликлиники. В результате достигнутых договоренностей был организован прием врача-терапевта на дому, где было скорректировано лечение.

Когда вызывать врача на дом

Врача на дом можно вызвать, если есть повышение температуры — выше 37,2 градуса и/или признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния.

Кроме того, есть условия, когда вызов врача на дом при таких симптомах не просто желателен, а строго необходим. Это:

* возраст пациента старше 65 лет;

* сопутствующие патологии, то есть хронические болезни, при которых повышается риск тяжелых осложнений COVID-19. В первую очередь это сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни почек, органов дыхания, онкологические заболевания;

* контакт с лицами, у которых диагностирован COVID-19, либо приезд из региона с напряженной эпидситуацией по распространению коронавирусной инфекции.

Когда вызывать бригаду «скорой»

При появлении тяжелых симптомов: температура выше 38,5 градусов, боли в груди, чувство нехватки воздуха и т.д., лучше безотлагательно вызывать «скорую».

По итогам опроса с оператором скорой помощи принимается одно из трех решений:

* отправить к пациенту бригаду «скорой». По правилам она должна приехать в течение 20 минут, если есть угроза жизни больного;

* передать вызов в службу неотложной помощи. Если состояние пациента не угрожает его жизни, но требует медпомощи в ближайшее время, в течение двух часов должна прибыть бригада «неотложки»;

* передать вызов в поликлинику по месту жительства для прихода врача на дом. Такой вариант возможен, если после консультации врача «скорой» по телефону выяснится, что состояние пациента не вызывает серьезных опасений и не требуется ни экстренная, ни неотложная помощь.

Как отмечает Сергей Шкитин, эксперт Всероссийского союза страховщиков:

Необходимость проведения лабораторных исследований крови определяется врачом. В Методических рекомендациях Минздрава сказано, что при легком течении COVID-19 и лечении пациента на дому, как правило, не требуется высокотехнологичных методов исследования, таких, как КТ / МРТ. Если пациента госпитализируют — в основном, начиная со среднетяжелого течения заболевания, то при госпитализации должны сделать общий анализ крови и биохимический анализ крови, КТ легких и другие исследования.

Забор анализа проводит выездная бригада медицинской организации. Либо врач поликлиники при первичном осмотре.

Результаты анализа должны сообщить пациенту в разумный срок, ориентировочно в течении 2-3 суток. В случае утери, либо значительного превыщения сроков предоставления полученных результатов, пациентам необходимо напрямую обращаться в страховую медицинскую организацию.

«Отсутствие результата тестирования оцениваются экспертом как его непроведение. А при отсутствии проведения показанного пациенту диагностического исследования предусмотрено применение к медицинской организации финансовых санкций», - подчеркивает эксперт союза страховщиков.

В период пандемии фиксируется большое количество обращений граждан, которым отказывают в госпитализации:

В Иркутске поступило обращение от пациента с температурой 40 градусов, кашлем и потерей сознания, врач не приходил на вызов. Страховыми представителями 2 уровня было оказано содействие, вследствие чего пациент был эвакуирован бригадой «скорой» в стационар для оказания необходимой медицинской помощи.

Когда полагается госпитализация

При сохранении температуры ≥ 38,5 °C в течение 3 дней пациент с диагнозом COVID-19 должен быть госпитализирован. Либо по направлению участкового врача либо врача «скорой».

Также подлежат госпитализации пациенты в состоянии средней тяжести, у которых есть любые два из следующих показателей:

* сатурация < 95%;

* температура ≥ 38 °C;

* частота дыхания > 22;

* признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).

Кроме того, госпитализируются вне зависимости от тяжести ковида пациенты, относящиеся к группе риска, а именно:

* старше 65 лет;

* с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию;

* пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Сергей Шкитин поддчеркивает, что в ряде случаев в рамках рассмотрения обращений в страховую компанию, будет организована экспертиза своевременности и качества оказанной медицинской помощи. Это позволит детально разобраться в ситуации, возникшей у застрахованного. Почему, например, пациенту не выдали направление в медицинские организации более высокого уровня, не направили на обследование, такие как КТ, МРТ, УЗИ и другие, не провели операцию в рамках высокотехнологической медицинской помощи. Также страховой  пердставитель (эксперт) разбирется, почему схема лечения не дает запланированного результата.