Какие меры регуляторы предпринимали в 2024 году для повышения рождаемости
Скрининг населения для оценки репродуктивного здоровья
Согласно указу президента «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года», принятому в мае 2024 года, к 2030 году повышение суммарного коэффициента рождаемости должно дойти до 1,6, а к 2036 году – до 1,8. Кроме того, необходимо обеспечить не ниже среднероссийских темпов повышение к 2030 году суммарного коэффициента рождаемости в субъектах РФ, в которых по итогам 2023 года значение такого показателя было низким, – этот показатель будет применяться при оценке эффективности работы губернаторов.
Шаги к решению этих задач власти делали и ранее. Так, еще в декабре 2023 года вице-премьер РФ Татьяна Голикова анонсировала скрининг населения для оценки репродуктивного здоровья, а в январе 2024 года Правительство России включило этот вид диспансеризации в план по проведению Года семьи и в программу госгарантий – он оплачивается по отдельным тарифам ОМС. Оценку репродуктивного здоровья в 2024 году регуляторы планировали провести среди 6 млн человек.
В апреле 2024 года Минздрав РФ составил методические рекомендации для региональных клиник по оценке репродуктивного здоровья населения во время диспансеризации. Как и традиционная диспансеризация, новый скрининг состоит из двух этапов, включающих анкетирование и осмотр у профильного врача, а в случае подозрения на патологию – дополнительные анализы и обследования. По итогу диагностики пациенты распределяются по трем группам здоровья. В методичке указано, что для проведения диспансеризации условным репродуктивным возрастом мужчин является период от 18 до 49 лет. Людям с 18 до 39 лет рекомендуется проходить оценку репродуктивного здоровья один раз в три года, а с 40 до 49 лет – ежегодно. Та же возрастная планка установлена для женщин, но с периодичностью осмотров раз в год.
Под конец года главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава, директор НМИЦ терапии и профилактической медицины Оксана Драпкина отметила низкий показатель выполнения плана по профильной диспансеризации в регионах – 18% (исследование прошли чуть более 2 млн человек из 12 млн направленных). На второй этап были направлены 11% пациентов, из них обследование прошли только 42,7%. Среди мужчин диспансеризацию прошли 33,5%. По словам Драпкиной, в проведении диспансеризации участвуют 2 914 медорганизаций.
Согласно докладу Счетной палаты РФ, представленному в марте, число женщин с бесплодием за период 2018–2022 годов сократилось на 10,4%, а их доля в женском населении уменьшилась с 0,4% до 0,3%. В то же время присутствуют и негативные факторы – например, недостаток объемов профилактических осмотров, который привел к тому, что доля выявленных во время диспансеризации злокачественных новообразований среди женщин уменьшилась с 2,1% в 2018 году до 1,7% в 2022 году. Аудиторы отмечали, что проблемы связаны с тем, что в Национальной стратегии действий в интересах женщин на 2017–2022 годы предусматривались не все доступные мероприятия по повышению качества медпомощи женщинам и девочкам.
Организация медпомощи на этапе планирования, ведения беременности и после рождения ребенка
В ноябре 2024 года Минздрав утвердил стандарт первичной медико-санитарной помощи при планировании беременности (на прегравидарном этапе). Согласно регламенту, средняя продолжительность лечения составит 90 дней, помощь будет оказываться амбулаторно. Для диагностики состояния обозначены следующие медуслуги: проведение первичного приема у акушера-гинеколога, генетика (усредненный показатель частоты предоставления – 0,2), врача общей практики и стоматолога. В число лабораторных методов включено цитологическое и жидкостное исследование микропрепарата шейки матки, цервикального канала, исследование уровня тиреотропного гормона в крови, ферритина в крови и другие. В перечень препаратов регулятор включил фолиевую кислоту (усредненный показатель частоты предоставления – 0,5) со среднесуточной дозировкой 400 и 800 мкг. Также врачи будут назначать калия йодид (усредненный показатель частоты предоставления – 1, средняя суточная доза – 200 мкг).
В том же месяце ведомство выпустило приказ «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нормальной беременности (диагностика и лечение)». Среди нововведений – обязательное однократное посещение беременными медицинских психологов. Минздрав уточнил, что стандарт распространяется на взрослых и детей женского пола. Условия оказания медпомощи – амбулаторно, средняя продолжительность лечения законченного случая – 245 дней. Среди медицинских услуг для диагностики состояния – проведение однократного приема с консультацией беременной у акушера-гинеколога, офтальмолога, терапевта (врача общей практики), стоматолога, медицинского психолога и генетика. Из необходимых лабораторных и инструментальных исследований обозначены жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, исследование уровня ТТГ в крови, определение антигена D системы Резус, биопсия хориона и плаценты, а также скрининг (УЗИ для оценки антенатального развития плода с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии).
В течение 2024 года активно утверждались и профильные клинические рекомендации (КР). Так, Научно-практический совет Минздрава принял разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов КР по нормальному послеродовому периоду. Согласно представленному в КР определению, таким периодом считаются 42 дня после родов, в течение которого у родильницы происходит восстановление органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами. При нормальном послеродовом периоде у женщины не возникает каких-либо осложнений, требующих назначения антибактериальной терапии, хирургического вмешательства, несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, дополнительной госпитализации и т. д.
Также были разработаны КР по аномалиям родовой деятельности и нормальным родам (роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании). Первый документ принят впервые. Так, согласно рекомендациям, диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается на основании жалоб, физикального обследования и по ведению партограммы в родах. Диагноз первичной слабости родовой деятельности, согласно КР, врачам необходимо заподозрить в ситуациях, когда латентная фаза родов составляет более 20 часов у первородящих женщин и более 14 часов – у повторнородящих, а активная фаза более 8,6 часов – у первородящих и 7,5 часов – у повторнородящих. Второй тематический документ обновили – туда включены еще три состояния: одноплодные самопроизвольные роды неуточненные (МКБ-10: O80.9); ложные схватки, начиная с 37 полных недель беременности (O47.1); ложные схватки неуточненные (O47.9). Кроме того, в блоке инструментальных диагностических исследований сказано, что одним из факторов риска клинически узкого таза в родах является рост роженицы, не превышающий 155 см. В предыдущей версии КР в этом пункте был указан рост менее или равный 150 см.
Все выпущенные клинические рекомендации обязательны для выполнения с 1 января 2025 года.
Регуляторы продолжают внедрять в практику и вспомогательные репродуктивные технологии. Так, по сведениям главы Минздрава Михаила Мурашко, в 2024 году экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) за счет бюджета ФФОМС могли пройти 91,5 тысячи человек, что на 5,5 тысячи больше, чем в 2023-м. Рост показателя сопряжен с усилением проверок в отношении данного вида медпомощи: 100% от всех случаев попадут на экспертизу страховым медорганизациям и ТФОМС.
Однако по результатам опроса Российской ассоциации репродукции человека и адвокатского бюро «Онегин Групп – Медицинская адвокатура» выяснилось: порядка 90% респондентов считают, что система определения плановых объемов ЭКО по ОМС требует совершенствования. Исследование, в котором приняла участие 51 клиника в 32 субъектах, показало отсутствие в некоторых регионах четких критериев для перераспределения и выдачи объемов медпомощи либо игнорирование заявок клиник комиссиями по разработке терпрограмм (КПРТ) ОМС. В 35,3% регионов из опроса не было утвержденных критериев распределения объемов медпомощи. В субъектах, где критерии есть (47,1%), в 64% случаев КПРТ и местный орган в сфере охраны здоровья учитывали их, в 16% – нет. Более 43% участников опроса заявили об отсутствии в регионе четкой процедуры корректировки уже выделенных объемов.
В минувшем году законодатели задумались о создании в России реестра, где будет фиксироваться информация о числе детей, рожденных от того или иного донора. Такое предложение озвучила зампредседателя Комитета Госдумы по развитию гражданского общества и депутат фракции «Единая Россия» Ольга Занко после вызвавшего общественный резонанс заявления основателя Telegram Павла Дурова о том, что он является отцом сотни детей, рожденных благодаря ЭКО с использованием его биоматериала. По словам Занко, данная история «подняла много вопросов, в том числе юридических», их предстоит решить. «Один из таких вопросов: «Может ли донор самовольно рассказать ребенку, что он биологический родитель, особенно если его текущая семья против?» – размышляла Занко.
Опыт столицы в реформировании системы оказания профильной медпомощи
В сентябре 2024 года Департамент здравоохранения Москвы (ДЗМ) запустил пилотный проект по массовому скринингу 1,2 млн москвичек в возрасте 18–40 лет на уровень антимюллерова гормона (АМГ). Само тестирование и возможные процедуры проводятся за счет ОМС, а дополнительные услуги столица оплачивает из своего бюджета.
Инициаторы убеждены, что показатель АМГ критически важен для оценки овариального резерва женщины – низкие значения АМГ могут сигнализировать о невозможности забеременеть естественным путем. ДЗМ предложил целевой аудитории добровольно проверить уровень АМГ, а при неблагоприятном результате – бесплатно заморозить эмбрионы для дальнейшей процедуры ЭКО и, возможно, начать лечение бесплодия. В ДЗМ считают, что проект поможет женщинам «не откладывать вопрос о рождении детей до момента, когда естественное зачатие становится затруднительным или невозможным». Однако в ряде зарубежных исследований утверждается, что АМГ помогает оценить количество фолликулов, но не говорит об их качестве. Ключевым фактором наступления беременности выступает возраст, а не показатель АМГ.
Перспективность проекта ДЗМ оценили профильные эксперты. Например, врач-эндокринолог, член Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека, президент МБОО «Справедливая помощь Доктора Лизы» Ольга Демичева считает, что «подобная инициатива не имеет достаточных медицинских обоснований и нарушает этические принципы медицины». А первый зампредседателя Комитета Госудмы по защите семьи, вопросам отцовства, материнства и детства Татьяна Буцкая убеждена, что эффективность проекта можно будет оценить «как минимум через год», когда будет понятно, сколько детей родилось.
Аборты и борьба с ними в регионах и на федеральном уровне
По данным Росстата, в стране за 2023 год общее количество прерываний беременности составило 467,5 тысячи. По сравнению с 2022 годом, где количество случаев составляло 503,8 тысячи, снижение произошло на 7,2%. Чаще всего за 2023 год беременность прерывали женщины в возрастной группе от 18 до 44 лет (456,5 тысячи), меньше всего – в возрасте от 50 лет и старше (102 случая). В среднем с 2016 по 2023 год количество прерванных беременностей ежегодно снижалось на 7,8%, в 2024 году, за который актуальные данные пока не представлены, регуляторы старались и дальше продвигать такую тенденцию.
Например, Минздрав в июне утвердил новую версию клинрекомендаций по искусственному прерыванию беременности. Во вновь принятых КР, как того требовало правительство, расширили информацию о негативных последствиях аборта и более четко указали на необходимость психологического консультирования перед процедурой. Первым предложением в «Информации для пациента» стало: «Аборт является небезопасной процедурой и сопряжен с риском различных осложнений». В версии КР от 2021 года также содержалось описание неблагоприятных последствий прерывания беременности, однако теперь сведения скорректировали. Например, больше нет информации о том, что осложнения при медикаментозном аборте встречаются в 2–5% случаев, а в конце добавлено: «Доказана связь аборта с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы, нервно-психических расстройств».
Комитет Госдумы по охране здоровья и участники круглого стола на тему «Вопросы прерывания беременности. Законодательные аспекты» в конце июня направили госорганам пакет рекомендаций по изменению нормативно-правового регулирования в сфере прерывания беременности и советы по расширению мер поддержки рожениц и семей с детьми. Например, Минздраву предложено проанализировать неоднократно озвученную рядом экспертов и депутатов идею сократить срок возможного проведения аборта по желанию пациентки с 12 до 9 недель. Помимо этого, министерству рекомендовано установить в № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» факт зачатия вследствие изнасилования в качестве социального показателя для проведения аборта.
После этого Минздрав подготовил проект приказа «Об утверждении стандарта медицинской помощи при искусственном аборте (медицинском аборте) на сроке от 12 до 22 недель беременности». Его разработали с целью совершенствования первичной и специализированной медпомощи при проведении процедуры прерывания беременности амбулаторно и в стационарах. В проекте утверждается, что женщине предоставят одно посещение медицинского психолога для проведения консультации и тестирования. В проекте прописаны положения по проведению аборта на указанном сроке. Отдельно принятого тематического стандарта медпомощи на данный момент нет.
На встрече с патриархом Кириллом в сентябре 2024 года представители Русской православной церкви (РПЦ) заявили, что в более чем 70 регионах России уже поддержана инициатива по ограничению абортов. По сообщению участников собрания, от такой услуги отказались 502 частные клиники, что, как отмечают в РПЦ, составляет 18% от общего числа негосударственных медорганизаций. На встрече были представлены данные опроса, проведенного Центром социологии РАН по запросу Патриаршей комиссии по вопросам семьи. Результаты показали, что 77% респондентов (выборка в исследовании не указана) считают, что ребенок до рождения уже человек, столько же опрошенных указали, что государство должно вводить ограничение на аборты, а запрет на проведение абортов в частных клиниках поддерживают 48% участников опроса.
В октябре первый заместитель председателя Комитета Госдумы по защите семьи Татьяна Буцкая предложила отменить для частных клиник, работающих с лицензией «акушерство и гинекология», мораторий на внеплановые контрольно-надзорные мероприятия Росздравнадзора. По словам депутата, это «как минимум» заставит медорганизации иметь в штате психологов, которые должны консультировать женщин во время «недели тишины» перед абортом. Мораторий на проведение массовых плановых проверок и ограничение внеплановых в отношении организаций, деятельность которых не относится к категориям чрезвычайно высокого и высокого риска причинения вреда, действует до 2030 года.
Конец 2024 года запомнился решением депутатов Заксобрания Нижегородской области отозвать из Госдумы законопроект о запрете на проведение абортов в частных клиниках. Новелла, вызвавшая общественный резонанс, была направлена в комитеты, комиссии и фракции в Госдуме, в Правительство и Президенту РФ, в Совет Федерации, законодательные органы и высшим должностным лицам регионов в начале 2024 года. Причины отзыва проекта не уточняются.
Также под конец года Минтруд подготовил проект профессионального стандарта «Специалист по клинической психологии». В число трудовых функций таких работников при взаимодействии со взрослыми пациентами может войти проведение консультаций, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья. Также среди предложенных регулятором функций – работа с женщинами, обращающимися по поводу прерывания беременности.