Страховой представитель. Как он обеспечивает соблюдение прав пациентов?

Соблюдение прав пациентов – главная задача страховых представителей

Помимо медицинских работников за состоянием здоровья пациента следят и сотрудники страховых компаний – страховые представители. Они анализируют здоровье пациента, следят за выполнением рекомендаций врачей по итогам диспансеризации, по телефону напоминают о необходимости сдачи анализов, приёме назначенных лекарств, могут сопровождать клиента на госпитализацию. Отдельное внимание страховщики уделяют диспансерному наблюдению хронических больных.

Что нового привнесло создание контакт-центра и в чём состоит работа страховых компаний, нам рассказала заместитель директора по защите прав застрахованных и организации работы страховых представителей Зумруд Исраилова.

Как исчерпать «конфликт»?

Лия Исмаилова, «АиФ Дагестан»: – Зумруд Давутовна, многим клиентам важно с первого раза дозвониться в поликлинику, чтобы узнать расписание нужного им специалиста, стоимость услуг и любую другую актуальную информацию. Для этого создан контакт-центр в сфере ОМС. Чем он отличается от обычного call-центра?

Зумруд Исраилова: – Между ними много общего, но если в call-центре вам просто ответят на все вопросы, то контакт-центр предусматривает обратную связь, регистрацию и рассмотрение всех обращений, вплоть до оказания практической помощи по ОМС. Отмечу, что все консультации проводятся бесплатно, обратиться на горячую линию страховой компании может любой гражданин и в любое, даже ночное время. Наши сотрудники разбираются с каждым обращением и содействуют в получении медицинской помощи, активно взаимодействуя с медицинскими организациями и министерством здравоохранения республики.

– Можно ли сменить медучреждение, к которому прикреплён? Что делать в этом случае?

– Можно, сотрудники контакт-центра предложат вам написать заявление о прикреплении к какому-то определённому медицинскому учреждению. Обычно же прикрепление происходит по месту проживания.

– Пациент имеет право выбрать врача?

– Конечно. Это право записано в законодательных и нормативных актах. Можно выбрать лечащего врача, который и определит потребность в лечении.

– Нередко больным отказывают в приёме. Что делать в этом случае и куда обращаться?

– Если лечебное учреждение отказывается принимать больного, необходимо обратиться за разъ­яснениями к заведующему отделением или поликлиникой, заместителю главврача или главному врачу. Если не помогло и это, обратитесь в свою страховую организацию: адрес и телефон круглосуточной горячей линии указаны на полисе медицинского страхования.

– Как поступить, если в больнице предлагают оплатить медпомощь, которая по полису должна быть предоставлена бесплатно?

– Нужно сказать, что вы намерены проконсультироваться со страховой медицинской организацией о возможности получить медицинскую помощь бесплатно. Это продемонстрирует, что вы в курсе своих прав и обязанностей. Зачастую наши сограждане не всегда знают о своих правах, и здесь им на помощь приходит страховой представитель. Часто ему достаточно позвонить руководителю отделения по месту госпитализации застрахованного, и «конфликт» оказывается полностью исчерпанным. В случае если проблема останется нерешённой, наши эксперты выйдут на место оказания медицинской помощи, запросят медицинскую документацию и, если претензия окажется обоснованной, применят санкции к медорганизации, а также проведут все мероприятия для реализации законных прав граждан.

Есть претензии – звоните!

– Как узнать, кто мой страховой представитель?

– У каждого застрахованного в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на обратной стороне полиса есть телефон его страховой компании. Вы имеете право обратиться к ней по любому вопросу. Могу с уверенностью сказать, что люди о нас знают, об этом говорят и цифры. К примеру, за 11 месяцев 2020 года только по телефонам горячей линии контакт-центра страховые представители «МАКС-М» приняли 12 742 звонка, что примерно на 5000 больше, чем за прошлый год. Кроме того, мы звоним нашим застрахованным сами. Поводами для наших обзвонов являются опросы на предмет прохождения профилактических мероприятий, также мы выясняем, как наши застрахованные выполняют рекомендации врача, соблюдают ли меры предосторожности в условиях распространения COVID-19, сообщаем им телефоны нашей горячей линии, а также телефоны call-центров, созданных на базе медицинских организаций.

Кроме того, мы проводим адресное информирование наших застрахованных посредством рассылок СМС, бесконвертных писем. Таких оповещений нами проведено с начала года более 500 тысяч, и в каждом указан номер нашей горячей линии. Отдельная большая тема – это тема сопровождения наших застрахованных, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу хронических заболеваний.

– Вы сказали, что в контакт-центр обращаются не только за консультацией, но и с жалобами. Какие жалобы чаще поступают?

– В условиях пандемии коронавируса, когда нагрузка на медицинские службы значительно увеличилась, страховые представители очень востребованы у населения. Чаще всего пациенты жалуются на качество оказанной медпомощи, на организацию работы медицинской организации, на взимание денег за услуги, предусмотренные бесплатно программами ОМС, на отказ в их оказании. Каждая жалоба застрахованного лица рассматривается, при необходимости эксперты выезжают на место оказания медицинской помощи. Хочу обратить внимание, что страховая компания не ставит самоцелью наказание медицинской организации в случае обоснованности жалобы, наша основная задача – реализация прав застрахованных. Все наши страховые представители 2 и 3 уровней сертифицированы по курсу «конфликтология и медиация» и успешно применяют свои знания на практике.

– Сегодня, увы, раком болеют как пожилые, так и молодые. Могут ли онкобольные получить лечение по полису ОМС?

– Страховые представители начинают контролировать онкопациентов уже с момента подозрения на злокачественное новообразование. Устанавливаются сроки направления застрахованного на обследование, проводится гистологическая верификация (подтверждение) опухоли. Наши эксперты проводят опросы таких пациентов. Для того чтобы пациент был привержен к лечению, чрезвычайно важно создать благоприятную среду. Основная задача страхового представителя при общении с пациентом – обеспечение комфорта и доверия. Разу­меется, говорят они максимально деликатно, напоминают о необходимости посетить врача, своевременности выполнения назначенных рекомендаций, соблюдении мер предосторожности в условиях распространения COVID-19.

Низкий уровень правовой осведомлённости онкологических пациентов о своих правах в области охраны здоровья может явиться тормозом в их полноценной реализации.

Случаи обращений граждан с жалобами на получение онкологичес­кой медицинской помощи находятся на особом контроле у страховых представителей. При нашем информационном сопровождении были реализованы права заявителей на доступность проведения иммуногистохимического исследования, на обеспечение лекарственными препаратами в период нахождения в стационаре, на своевременность консультаций специалистами и многое другое.

– Как быть, если такой пациент не может посетить медицинское учреждение по состоянию здоровья?

– В этом случае врач-онколог обязан организовать диспансерное наблюдение на дому. Пациенту рекомендуется сообщать своему врачу о выезде за пределы региона на срок больше полугода. Это позволит обеспечить преемственность диспансерного наблюдения. Если для лечения необходим дорогостоящий препарат, то его также обязаны предоставить бесплатно. Доплачивать больные ничего не должны.

Помощь «антиковидного» полиса

– Во время пика пандемии многие медучреждения были отданы под ковидные госпитали. Какой теперь порядок оказания медпомощи?

– Всё больше людей обращаются за помощью при появлении симптомов COVID-19. Нужно вызвать врача, если температура выше 37,2 градуса или есть признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затруднённое дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния. Если возраст пациента старше 65 лет; имеются хронические болезни, при которых повышается риск тяжёлых осложнений COVID-19 – сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни почек, органов дыхания, онкологические заболевания, то вызов врача тем более строго показан.

– Какие у вас пожелания жителям республики?

– Страховые представители нужны для того, чтобы отстаивать интересы граждан в системе ОМС. Часто бывает, что человек просто не знает, как получить нужную медицинскую помощь. Для того чтобы получить консультацию страховых представителей, можно позвонить в круглосуточный контакт-центр в сфере ОМС – 8-800-2222-905, на нашу горячую линию – 8-800-333-06-03 или же прийти в офис страховой медицинской организации. Кроме того, консультанты присутствуют и в некоторых медицинских учреждениях – их стойку можно найти в поликлиниках, а также во многих медицинских организациях нами установлены телефоны обратной связи со страховым представителем. Обращайте внимание на информацию, размещённую в больницах и поликлиниках, знайте свои права в системе ОМС и в случае сомнений обращайтесь к нам. Именно инициатива застрахованного позволит страховым компаниям более полно защитить конституционное право гражданина на доступное и качественное лечение за счёт контроля объёмов, сроков и условий оказания медицинской помощи на всей территории нашей республики. Доброжелательное и настойчивое отстаивание своих прав всегда приводит к желаемому позитивному результату.