Замочи Манту! Почему чиновники выступают против дешёвой диагностики туберкулёза
В марте 2017 года уполномоченный при президенте Российской Федерации по правам ребёнка Анна Кузнецова в интервью телеканалу "Россия 24" предложила заменить традиционную пробу Манту препаратами "Диаскинтест" либо T-Spot — или, по крайней мере, предоставить родителям возможность выбирать, как именно их детям будут диагностировать туберкулёз. Кузнецова обосновывает это колоссальным количеством жалоб, поступающих от матерей и отцов: их детей — кстати, совершенно законно — не желают брать в детский сад без результатов туберкулиновой пробы (в просторечии — пробы Манту). Чем отличаются современные методы выявления туберкулёза, когда применяется тот или иной из них, и зачем вообще что-то менять?
Происки антивакцинаторов?
Надо понимать, что человек на должности детского омбудсмена не вправе решать, какие лекарства будут использоваться. Рекомендации по применению тех или иных средств диагностики туберкулёза даёт Минздрав и подконтрольные ему фтизиатры, а не уполномоченный при президенте Российской Федерации по правам ребёнка. Стоит учесть хотя бы то, что необходимыми узкоспециальными знаниями он не обладает, в отличие от докторов и кандидатов медицинских наук, составляющих упомянутые рекомендации. Тем не менее предложение уже высказано.
Здесь забавно будет вспомнить, какие идеи мы уже слышали от нынешнего детского омбудсмена, Анны Кузнецовой. Их много обсуждали в первые дни после её назначения. Припоминали ей слова о телегонии из одного раннего интервью: "Основываясь на сравнительно новой науке телегонии, можно говорить о том, что клетки матки обладают информационно-волновой памятью. Поэтому эти клетки запоминают всё, что в них произошло. Допустим, если у женщины было несколько партнёров, то велика вероятность рождения ослабленного ребёнка из-за смешения информации. Особое влияние данный факт оказывает на нравственную основу будущего ребёнка". А кроме того, три года назад Кузнецова показала, что выступает против прививок.
В 2014 году на странице будущего детского омбудсмена появилась ссылка на один телеролик. В нём в свойственной такого рода продукции алармистской манере рассказывается, как повышенная доза туберкулинового антигена, используемая обычно в специализированных диспансерах, вызвала у учащихся целой школы ухудшение самочувствия вплоть до попадания в реанимацию и даже галлюцинации. Ссылка сопровождалась таким комментарием:
Можно долго обсуждать недостатки видео, но главным образом стоит уяснить: Кузнецова выступает против прививок, считая, как и многие наши сограждане, что это спасшее миллионы жизней проверенное средство современной медицины приносит детям только расстройства развития нервной системы вроде аутизма. Не суть важно, что туберкулиновая проба к вакцинам не относится: Анна к ней тоже относится негативно. В этой связи понятно, почему T-Spot ей кажется безопаснее: на вид это просто анализ крови, чего же плохого он может принести? Скорее всего, так же воспринимают ситуацию и многие родители, доля антипрививочников среди которых если не растёт, то по крайней мере не демонстрирует заметного падения. Правда, в таком случае не совсем понятно, почему Кузнецова предлагает "Диаскинтест" как альтернативу традиционной пробе, ведь пути введения этих двух диагностических средств одинаковы и для несведущих похожи на всё те же прививки.
К сожалению или счастью, слова омбудсмена не являются решающими. Задолго до злополучного интервью начали готовить приказ, в соответствии с которым пробу Манту будут применять только для детей до семи лет. Заведомо лучше изученное и более дешёвое средство хотят заменить на потенциально чуть более дорогой "Диаскинтест" (стоимость одной его дозы может быть больше или меньше, чем у антигена, в зависимости от наличия шприца в упаковке) или даже "пафосный" иностранный T-Spot. Зачем это может быть нужно?
Проба Манту и проба Пирке
Вспомним, как вообще выявляют туберкулёз — инфекцию, которой заражаются до 9 миллионов жителей Земли ежегодно. Кстати, несмотря на старания врачей по всему миру, треть заражённых может долго оставаться без диагноза.
Долгое время единственным средством для этого было внесение раствора веществ, вырабатываемых бактерией-возбудителем туберкулёза, Mycobacterium tuberculosis, в кожу. Изначально раствор наносили на специальную ранку. Такой метод назывался пробой Пирке, и её действительно нельзя было мочить из-за возникающего при контакте с водой раздражения повреждённой кожи. Потом всё чаще стали задействовать обычные шприцы — это уже проба Манту.
Организм, в котором уже есть возбудители туберкулёза, более агрессивно отреагирует на введение дополнительных белков от Mycobacterium tuberculosis, так как его иммунитет уже настроен на борьбу с ними. Тем не менее иммунная система в случае с пробой Манту может активироваться и в том случае, если возбудителей туберкулёза в организме нет. Дело в том, что содержащиеся в туберкулиновом антигене белки похожи на те, что вырабатывают некоторые другие бактерии. То есть проба Манту порой указывает на наличие туберкулёза там, где его реально нет. Обратная ситуация тоже возможна.
Главный производитель туберкулинового антигена — государственное учреждение Санкт-Петербургский НИИ вакцины и сывороток. Если "Диаскинтест" нарастит популярность, НИИ существенно пострадает. В далёкой перспективе принадлежащее ему производство может стать и вовсе ненужным. Вероятно, поэтому на посвящённой туберкулиновому антигену странице в Интернете есть обстоятельный разбор причин, по которым продукт лекарей Северной столицы лучше производимого совсем в другом месте новомодного "Диаскинтеста". Они справедливы с точки зрения науки: проба Манту проверена временем, статистика по её использованию собрана огромная, и она показывает, что это средство диагностики достаточно безопасное и надёжное. К тому же "Диаскинтест" содержит в себе не все белки, характерные для бактерий туберкулёза, из-за чего не всегда выявляет болезнь на ранних стадиях. Поэтому его рекомендуют использовать уже после того, как проба Манту даст положительный результат, а не вместо неё.
"Диаскинтест"
Подозревают, что использование "Диаскинтеста" вместо пробы Манту позволит повысить доходы производящей его компании — "Фармстандарт". (Кстати, "Отисфарм", другая компания того же владельца, Виктора Харитонина, производит противовирусное средство "Арбидол", о котором Лайф уже подробно писал.) Сейчас доля этого препарата на рынке средств для диагностики туберкулёза в России существенно меньше, чем у туберкулиновой пробы. И её, и "Диаскинтест" закупает государство для нужд лечебно-диагностических учреждений.
Если инициатива Кузнецовой будет поддержана Минздравом, объём продаж "Диаскинтеста" существенно вырастет. В 2016 году объёмы госзакупок "Диаскинтеста" составили почти 1,2 млрд рублей. Это вдвое меньше, чем закупки препаратов для пробы Манту: их государство приобрело на сумму 2,5 млрд рублей. Но с вступлением в силу нового приказа ситуация может кардинально поменяться. Интересно также, что объём продаж одного из главных козырей производств Харитонина, "Арбидола", последние годы только падал. Например, за первые девять месяцев 2013-го выручка от него составила 2,2 млрд рублей. Это на четверть меньше аналогичных показателей в 2013 году. Впрочем, пока это всё равно заметно больше, чем выручка от "Диаскинтеста".
В версии о том, что "Диаскинтест" продвигают ради финансового благополучия компаний Харитонина, есть небольшая несостыковка. "Фармстандарт" также производит и туберкулиновый антиген. Точнее, этим занимается компания "Фармстандарт-Биолек", изначально носившая название просто "Биолек". Находится она в Харькове, на Украине. Впрочем, судя по всему, доля её продукции от общей выработки "Фармстандарта" невелика.
К тому же уже сейчас на сайте "Фармстандарта" представлено только одно средство для диагностики туберкулёза — "Диаскинтест". Если верить данному производителем описанию препарата, вводится в организм он точно так же, как и туберкулиновый антиген при пробе Манту, только по составу лучше, "чище". Он не содержит в себе белки, входящие в вакцину БЦЖ, поэтому "Диаскинтест" можно использовать почти сразу же после соответствующей прививки. Если бы указанные белки в препарате присутствовали, применение "Диаскинтеста" вскорости после БЦЖ приводило бы к ложноположительным результатам, как и в случае с пробой Манту. Говоря проще, обычный тест на туберкулёз выявлял бы болезнь там, где её нет.
Кроме того, согласно данным научных статей в русскоязычных медицинских журналах, "Скрининг с ДСТ пациентов восьми лет и старше позволяет уже на этапе ОЛС (общей лечебной сети, т.е. неспециализированных поликлиник и больниц. — Прим. Лайфа) целенаправленно и гораздо точнее выделять группы высокого риска заболевания туберкулёзом и значительно эффективнее помогает выявлять туберкулёзную инфекцию, чем туберкулинодиагностика с помощью пробы Манту".
По информации РБК, доза "Диаскинтеста" в среднем обходится властям дешевле, чем доза традиционной противотуберкулиновой пробы. Первая стоит 52,6 рубля, а вторая — 54,2 рубля. Однако тут надо внимательно смотреть на содержимое упаковки: в комплекте с противотуберкулиновым антигеном часто идут шприцы, а в "Диаскинтесте" они отсутствуют.
В общем, по описанию получается, что "Диаскинтест" в ряде аспектов и впрямь лучше традиционной туберкулиновой пробы. Сможет ли он заменить её, время покажет.
T-Spot
Ещё один метод диагностики, Т-Spot, позволяет выявлять туберкулёз в его скрытой и активной фазах. Для его проведения у исследуемого берётся кровь. В ней подсчитывают количество активированных возбудителем туберкулёза Т-лимфоцитов, реагирующих только на данную конкретную бактерию (отсюда буква T). Spot — это пятно, образующееся в содержащей кровь лунке, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит. Метод разработали в Оксфорде, оттуда он и распространился по миру. В России нет компании, уполномоченной его производить, так что диагностический комплекс едет из самой Великобритании.
Он надёжнее, чем традиционная туберкулиновая проба (точность T-Spot — 95 процентов), но в разы дороже. Государство не предоставляет его бесплатно, но его можно сделать в частных лабораториях. Это обойдётся в несколько тысяч рублей. С большой долей вероятности столь высокая цена метода не добавит ему популярности среди молодых родителей. Тем не менее Кузнецова упоминала и T-Spot в качестве альтернативы стандартной туберкулиновой пробе.
Крысиный компромисс
Есть ещё инновационный выход, с высокой долей вероятности способный устроить антипрививочников. Кроме того, он понравится детям, не утратившим любовь к природе. Другое дело, что фармацевтические компании будут от него не в восторге. Его разрабатывают последние лет пять — правда, далеко от российских просторов.
Быстро и безболезненно диагностировать туберкулёз могут гигантские гамбийские крысы, Cricetomys ansorgei. Впрочем, согласно зоологической классификации, они и не крысы вовсе, но для нужд медицины это не важно. Бельгийская неправительственная организация APOPO обучает гамбийских крыс, могучих грызунов под метр длиной, в буквальном смысле вынюхивать туберкулёзные палочки в образцах мокроты предполагаемых больных. Видят эти животные плохо, зато у них отлично развито обоняние.
Животные почти так же точно, как микроскописты, определяют наличие Mycobacterium tuberculosis в образцах биоматериала. Они позволяют выявить болезнь у 60 процентов пациентов из тех, чьи бактерии "попались" при микроскопии, но остались незамеченными после проб, подобных Манту. Правда, когда появляется мокрота, болезнь не всегда находится в начальной стадии.
Обучение гигантских крыс обходится не так уж и дорого. По крайней мере, в Танзании и других африканских развивающихся государствах они успешно работают, в иных местах проверяя по 800 образцов мокроты в неделю. Одно животное на пике работоспособности может обнюхать до 100 образцов за 20 минут.
Учитывая, что гамбийских крыс можно содержать в неволе, им необязательно жить в жарких странах. Почему бы не привезти их в Россию? Хотелось бы верить, что защитникам детей животные понравятся. Тем более что одну из специально обученных гамбийских крыс зовут Илон Маск.
Заключение
Когда высокопоставленный госслужащий рекомендует взять и заменить существующую и отработанную технологию на новую и, возможно, более дорогую, это всегда вызывает подозрения. Нет ли за этим желания протолкнуть "своего" производителя или импортёра? Не скрыт ли тут конфликт интересов, когда жена, скажем, продаёт плитку, а муж работает мэром? Конечно, каждому из нас хочется эффектного журналистского расследования, которое красиво вывело бы всех на чистую воду.
Однако в данном случае такое удовольствие нам не светит. Для начала не мешает вспомнить о таком понятии, как презумпция невиновности. Если доказательств нет или они недостаточны, обвинять в злом умысле кого бы то ни было нельзя. А анализ предложений Анны Кузнецовой показывает, что никакого умысла здесь особо нет. В невежестве просто нечего расследовать. Вероятнее всего, действительная причина предлагаемого детским омбудсменом — в антипрививочном пафосе, всё шире распространяющемся в российском обществе. Это закономерный процесс, неразрывно связанный с деградацией отечественной образовательной системы и падения престижа науки в глазах масс.
Чем дальше, тем больше вокруг будет противников всего, что хотя бы внешне напоминает вакцинацию. Ведь с образованием у нас лучше не становится. Так что рано или поздно такие — или даже ещё менее осмысленные — предложения воплотят в жизнь. Возможно, лучше не безучастно ожидать их триумфа, а начать уже сейчас принимать превентивные меры? Например, самим отказаться от лишних "прививок" и задуматься об их замене на гамбийских Илонов Масков?