Полис недоступности: Минздрав объяснил планы по реформе ОМС

Страховые компании, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), выступили резко против законопроекта, который предоставляет право главам регионов передать полномочия страховщиков ОМС территориальным фондам ОМС. Они уверены, что это неизбежно приведет к ликвидации независимого контроля качества медпомощи. В Минздраве, наоборот, уверены, что инициатива предоставит пациентам дополнительные механизмы защиты. Подробности — в материале «Известий».

Почему страховщики резко против

Минздрав внес на обсуждение инициативу, которая призвана реформировать систему ОМС. Речь идет о законопроекте «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это большой документ, один из пунктов которого передает главам регионов право передавать территориальным фондам ОМС полномочия страховых медицинских организаций. Сейчас законопроект находится на стадии общественного обсуждения.

Во Всероссийском союзе страховщиков выступили резко против этой поправки, поскольку она в первую очередь отразится на пациентах, ограничив их права на защиту. В ВСС «Известиям» пояснили, что инициатива ликвидирует контроль качества и в системе ОМС возникнет монополия территориальных фондов ОМС: они одновременно будут оплачивать медицинскую помощь и оценивать ее качество. То есть контролировать сами себя.

В заявлении ВСС, полученном «Известиями», генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина подчеркивает, что «ключевая функция страховых медицинских организаций — это внешний контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказываемой учреждениями, финансируемыми через ТФОМС». В случае передачи этих функций территориальным фондам внутренний контроль в системе ОМС становится бессмысленным, а риски финансовых нарушений резко растут, считают в ВСС.

Отмечается, что ежегодно страховщики проводят 30 млн экспертиз и выявляют более 5 млн «дефектов доступности и качества медицинской помощи». К ним поступает более 15 млн обращений и заявлений пациентов. А по искам в суды страховщики увеличивают объемы компенсаций морального вреда.

Еще одно последствие — упразднение института страховых представителей, которые занимались информационным сопровождением, консультированием и правовой поддержкой пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Утверждается, что у ТФОМС нет ни мотивации, ни финансовых возможностей для воспроизводства и поддержания работы этой системы. Причем пострадают в первую очередь пациенты, нуждающиеся в высокотехнологичной помощи, так как именно для них очень важна помощь страхового представителя.

Если говорить просто, это ликвидация страховых медицинских организаций (СМО) на территории регионов, заявил «Известиям» вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

— Законопроект предусматривает, что принимаемое главой региона решение будет действовать не менее трех лет. Страховые компании закроются в первый же год реализации решения, — уверен эксперт.

Роман Щеглеватых замечает, что в сопроводительных документах к законопроекту полностью отсутствует обоснование инициативы, которое можно было бы обсуждать или анализировать. Он считает этот проект непоследовательным и напоминает, что совсем недавно функционал страховых компаний по сопровождению застрахованных лиц был, напротив, расширен.

— Можно предполагать, что речь идет о попытке узаконить «ручное» регулирование работы страховых компаний путем административного давления. Если страховая выявляет много нарушений в оказании медпомощи или заявляет о них в публичном пространстве, то она становится неугодной. Ей всегда можно пригрозить исключением из системы, — заявил собеседник «Известий».

Позиция Минздрава

Минздрав России в комментарии «Известиям» заметил, что обеспечение защиты прав граждан в обязательном медицинском страховании является полномочием государства, которое было передано региональным органам власти, а не страховым компаниям.

— Законопроект предоставляет главам регионов право, но не обязанность передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, — подчеркнули в Минздраве. — Если губернатор принимает решение, что полномочия СМО будут выполнять территориальные фонды, в законопроекте детально прописаны все механизмы обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Указывается, что предоставление субъектам РФ права самостоятельно определять формат работы в сфере ОМС «создаст необходимую гибкость при реализации федеральных полномочий». Это позволит адаптировать систему ОМС под специфические потребности населения каждого региона, ускорить процесс принятия управленческих решений и повысить эффективность реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая контроль качества медицинских услуг.

— Необходимо также иметь в виду, что экспертиза качества медицинской помощи проводится не страховой медицинской организацией или территориальным фондом ОМС, а независимым экспертом, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, — подчеркнули в министерстве в ответ на запрос «Известий».

Таким экспертом может быть только врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации или сертификат и стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет. Также он должен пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

За территориальными фондами ОМС будет сохранен полный функционал страховых компаний, в том числе эффективная защита прав граждан в сфере медицинского страхования, поддержание высокого уровня контроля качества медицинской помощи и укрепление конституционных гарантий на бесплатную и качественную медицинскую помощь, отмечают в министерстве.

— Таким образом, предлагаемые изменения не только не ущемляют права граждан, но и создают дополнительные механизмы их защиты, способствуя повышению качества медицинских услуг в целом, — уверены в Минздраве. — Гарантированная защита прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи является приоритетным направлением государственной политики в сфере здравоохранения. Предлагаемые изменения создают дополнительные механизмы их обеспечения.

Эксперт направления «Народный фронт. Аналитика» Сергей Войтюк подчеркивает, что основная цель инициативы — системная оптимизация управления средствами ОМС в интересах пациентов и медицинских организаций. Будет устранено лишнее посредничество в финансовых потоках: сейчас государство собирает средства ОМС в виде налогов и страховых взносов, затем передает частным страховым компаниям, чтобы потом они вернулись в государственную систему здравоохранения. Пациентам новый порядок будет выгоден из-за возможного ускорения оплаты медпомощи и снижения бюрократических процедур.

— Прецедент прямого финансирования уже существует — с 2021 года ФФОМС наделен полномочиями страховщика для федеральных медорганизаций, что подтвердило работоспособность модели, — сказал он «Известиям».

По его словам, повысится и управляемость системы, будут снижены административные барьеры.

Есть сторонники законопроекта и среди страховщиков. Руководитель департамента ДМС АО СК «Двадцать первый век» Виктория Галицкая считает, что после реформы система станет более прозрачной.

— Деньги по медицинским организациям будут распределять территориальные фонды, которые аккумулируют и контролируют их у себя с 2010 года, — сказала она «Известиям». — И сами же фонды будут контролировать расход средств, без дополнительного звена в виде СМО. Экспертиза и контроль качества будут проводиться как и раньше — только непосредственно бюджетной государственной организацией, а не «независимыми» экспертами. Почему страховые компании ОМС должны вызывать больше доверия, чем государственные структуры?

Как отразится законопроект на независимом контроле

Зампред комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный замечает, что давно настаивает на выведении страховых компаний из системы ОМС.

— Они фактически являются промежуточным ненужным звеном. А независимость контроля качества с их стороны сильно преувеличена. Вся контрольная деятельность страховых больше направлена не на выявление настоящих ошибок, а на формальные дефекты заполнения медицинской документации с соответствующими штрафами, — сказал он «Известиям».

Сергей Войтюк также указывает со ссылкой на мониторинги «Народного фронта» по диспансеризации и анализ обращений на прямую линию, что «страховые компании не всегда должным образом защищают права пациентов».

Однако сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв подчеркивает, что пока не видит плюсов законопроекта для пациентов.

— Передача функций фондам создает иллюзию упрощения системы, но на деле это шаг к монополизации. Выиграют только чиновники, которые смогут администрировать процесс без «лишнего» участника. Но пациент лишается права выбора и независимого защитника своих интересов, — уверен собеседник «Известий».

В «Капитал МС» заявляют, что каждое шестое или седьмое нарушение, выявленное экспертами страховых компаний, касается серьезных рисков для здоровья застрахованного. И приводят в пример дело из Владимирской области, где из-за медицинской помощи ненадлежащего качества скончался пятилетний ребенок: у него не диагностировали сепсис при первом поступлении в больницу и не было проведено ни одного обследования для подтверждения предварительного диагноза; при повторной госпитализации были допущены многочисленные дефекты в лечении. Медицинская организация пыталась обжаловать результаты экспертизы СМО и в терфонде, и в арбитражном суде. Представители СМО два года участвовали в судах на стороне родителей, чтобы отстоять их право на компенсацию морального вреда. В итоге суд определил компенсацию в размере 11 млн рублей.

— Больницы жалуются на штрафы, которые начисляются медицинским организациям. Надо понимать: в целом по стране относительный размер санкций составляет менее 1% от средств на оплату медицинской помощи. Из них более 70% возвращается в систему здравоохранения, в нормированный страховой запас ТФОМС. При этом каждый штраф — отражение реальных проблем, за которые расплачиваются жизнями, — заявила Надежда Гришина.

Юрий Жулёв подчеркнул, что сейчас страховые компании — единственный независимый участник системы ОМС, который смотрит на ситуацию глазами пациента. Они отстаивают права человека, помогают разобраться в конфликтной ситуации, добиваются своевременного оказания медицинской помощи.

— И это не теория, а реальная практика. Ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, добиваются обследований, помогают ускорить получение высокотехнологичной помощи, решают споры с медорганизациями. Мы видим десятки тысяч примеров, когда именно вмешательство страховщиков становилось решающим. Пациенты это ощущают, хотя, может быть, не всегда понимают, что за ними стоит именно страховая компания, — заметил Юрий Жулёв.

Председатель комитета по ДМС Национальной ассоциации управленцев сферы здравоохранения, гендиректор и совладелец АО «Моситалмед» Екатерина Арцруни также считает, что законопроект выгоден только территориальным фондам ОМС. При этом независимый контроль будет потерян, а риск конфликта интересов и коррупции вырастет. Она также предупредила, что сокращение роли страховщиков в ОМС может привести к росту удельных издержек и удорожанию ДМС-полисов. Однако с этим не согласны в ВСС: Роман Щеглеватых отмечает, что значимого влияния на этот рынок ситуация не окажет.

«Известия» также направили запрос в ФФОМС.