Большинство граждан, что позволяет им пользоваться услугами врачей без оплаты — все расходы покрываются государством. Однако бывают случаи, когда оказываемое лечение не соответствует ожиданиям или стандартам, и это вызывает вопросы у пациентов: как действовать в подобных ситуациях? Эксперты в сфере ОМС разъясняют, как устроена система контроля качества оказания медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования и какие права предоставляются застрахованным при обнаружении недостатков в лечении. Организация контроля в системе ОМС. Страховые медицинские компании несут ответственность за наблюдение за качеством, объемом, сроками и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС. Закон обязывает их регулярно осуществлять проверки медицинских организаций, анализируя соответствие оказываемых услуг установленным требованиям. Федеральный фонд ОМС отвечает за контроль над работой федеральных клиник, а региональные фонды проверяют медицинскую помощь, оказанную вне территории постоянного проживания застрахованного. Система надзора многослойна и включает несколько направлений. Одно из них — медико-экономическая экспертиза, направленная на сопоставление сведений в медицинских документах с реально оказанными услугами и выявление нарушений, например, сбоев в сроках оказания помощи. Важным элементом системы контроля выступает экспертиза качества медицинской помощи. Ею занимаются специалисты с большим опытом, которые оценивают своевременность получения пациентом необходимой терапии, обоснованность применяемых диагностических и лечебных методов, а также конечный результат лечения. Если вскрываются нарушения, медицинское учреждение может быть привлечено к финансовой ответственности. Особое место в системе контроля занимает рассмотрение обращений пациентов. При поступлении жалобы на доступность или качество медицинских услуг страховая компания обязана провести экспертизу качества, причём для застрахованного процедура абсолютно бесплатна. Помимо жалоб, экспертиза проводится в ряде предусмотренных случаев — например, при летальных исходах, при онкологических заболеваниях с использованием специальных препаратов и других, прямо указанных в законах. Кто может рассчитывать на защиту своих интересов? Таким образом, система оценки и контроля качества лечения по ОМС построена многоступенчато и объединяет деятельность разных структур. Каждый человек, застрахованный по ОМС, всегда может рассчитывать на защиту своих интересов и получение объективной оценки оказанной медицинской помощи. Ежегодно страховые медицинские организации проводят экспертизу примерно 30 миллионов случаев оказания медицинской помощи. Согласно данным Всероссийского союза страховщиков, за минувший год было выявлено 5,9 миллиона нарушений, причём свыше двух миллионов из них связаны непосредственно с качеством медицинских услуг. Наиболее частыми проблемами стали отсутствие необходимых обследований и процедур, преждевременная выписка пациентов, отсутствие преемственности оказания помощи, госпитализация не по профилю заболевания, а также неправильное назначение лекарственных средств. Алгоритм инициирования проверки качества медицинской услуги. Граждане ежегодно направляют страховым медицинским компаниям значительное число обращений, связанных с оказанием медицинской помощи — за прошлый год было зарегистрировано почти пять миллионов заявлений, из которых 47 тысяч касались трудностей в получении или неудовлетворительного уровня медицинских услуг. Если возникают вопросы по поводу качества лечения по полису ОМС, стоит обратиться в свою страховую медицинскую компанию. После такой заявки проводится экспертиза оказанной медицинской помощи, результаты которой могут служить основанием для предъявления требований к медицинскому учреждению. Чтобы начать процедуру экспертизы, важно подготовить письменное заявление в страховую организацию. Обычно срок рассмотрения таких обращений составляет до 30 дней, и при необходимости возможно продление ещё на месяц, если потребуется дополнительное экспертное исследование. В заявлении нужно подробно изложить суть жалобы, чётко сформулировать вопросы, требующие экспертной оценки, привести доказательства и аргументы, а также приложить документы, подтверждающие описанные факты. Обязательно указываются контактные данные: фамилия, имя, отчество, адрес, номер полиса ОМС, электронная почта. Если заявление подаёт официальный представитель, необходимо приложить документы, подтверждающие его полномочия. По итогам экспертизы заявитель получает официальный ответ. Это заключение может быть использовано для урегулирования спора с медицинским учреждением или при обращении в суд. Если возникнет необходимость, страховая медицинская организация поможет подготовить досудебную претензию или составить исковое заявление. Каким считается действенным способом защиты интересов сторон? Внесудебное урегулирование конфликтов считается действенным способом защиты интересов сторон, позволяя разрешить возникающие споры до обращения в суд, параллельно с судебным разбирательством либо полностью его избегая. В практике медицинских организаций нередко встречаются ситуации, когда заявитель и представители учреждения достигают соглашения на основе представленных медицинской экспертизой СМО доказательств, удовлетворяя требования без доведения дела до судебной стадии. По данным экспертов ВСС, практически любые обоснованные обращения регулируются именно этим путём. Антон Устюгов отмечает: «Такой подход позволяет быстро устранить спорные моменты для застрахованных лиц и избежать затрат, сопутствующих судебному разбирательству». Однако встречаются случаи, когда медицинская организация отказывается признавать наличие недостатков в оказанной помощи, что вынуждает пациента прибегать к гражданскому или уголовному судопроизводству. В подобных ситуациях специалисты СМО активно поддерживают застрахованное лицо, оказывая помощь с оформлением необходимых бумаг и представляя его интересы в ходе судебного процесса. Таким образом, сотрудники СМО играют важную роль в обеспечении прав граждан, получающих медицинские услуги по ОМС: как на этапе досудебного урегулирования конфликта, так и при ведении судебных дел, действуя в строгом соответствии с установленными стандартами качества медпомощи.
